胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，涉及多个器官和系统。胸痛主要表现为胸前区不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。规范化的胸痛评估和诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后有重要意义。胸痛患者占急诊患者的3%-6%。20%-25%的急诊胸痛为
是胸痛患者最主要的死亡原因。此外，根据中国ACS临床路径研究报道，高达20%的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。
2021年10月31日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，中国医科大学附属第一医院的田文教授对急性胸痛的鉴别诊断进行了详细阐述，为急性胸痛的管理提供了指导。
胸痛的评估
对于急性胸痛的诊断和鉴别诊断，应重点评估胸痛的病史特点和伴随体征，并安排相应的检查，这是每个心内科医生都需要掌握的临床知识。
图1 2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识的胸痛临床评估与诊断流程
致命性胸痛和非致命性胸痛
胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛。对于致命性胸痛，通常使用排除法来诊断；对于非致命性胸痛，通常按照由表及里、由皮肤及纵隔的层层递进的方式进行诊断。
致命性胸痛的诊断标准（符合其中一项或以上即可诊断）：
✓意识障碍；
✓呼吸功能不全（SpO2≤90%）；
✓
✓
✓面色苍白，多汗；
✓药物治疗后胸痛无缓解。
对于符合致命性胸痛诊断标准的患者，应进行快速评估，以确定是否存在危及生命的急性胸痛五大疾病，包括
对于急症胸痛患者，上述五种疾病必须逐一排除。原因在于，某一个疾病的诊断不是排除另外一个疾病的根据，且2种疾病临床表现完全相同（如急性心肌梗死和急性肺栓塞、急性
急性胸痛的五大疾病
1. 急性心肌梗死
诊断标准：心肌坏死标志物的动态变化 典型症状或典型
诊断要点：
✓病史：典型急性缺血性胸痛
✓体征：可能伴或不伴相应的体征；
✓心电图：典型的缺血性ST-T动态演变（如图3），新发完全性左束支传导阻滞（CLBBB）（如图4），早期可能不典型或存在个体差异；
✓心肌标志物升高（超敏心肌
✓典型急性心肌梗死患者的心肌肌钙蛋白（cTn）正常不应该成为阻碍急诊冠脉造影和急诊PCI的障碍；
✓确定急性心肌梗死的临床诊断前，应除外急性肺栓塞和急性主动脉夹层；
✓不典型患者除外肺动脉栓塞和急性主动脉综合征后，可行急诊冠脉造影除外
图2 急性心肌梗死和慢性心肌损伤的心肌肌钙蛋白水平变化曲线
图3 ST段弓背向上抬高
图4完全性左束支传导阻滞
除了上述两种常见的心肌梗死的心电图特征外，心内科医生还需要熟悉de Winter综合征（如图5）、Wellens综合征（如图6）的心电图表现。
图5 de Winter综合征
注：V1-6导联J点压低1-3mm，ST段下移，T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波上升不良；多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
图6 Wellens综合征
注：胸痛伴胸前导联T波深倒特征性改变，伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄。
2. 急性肺栓塞
诊断线索：
DVT危险因素：
✓静脉血流淤滞：肿瘤、血肿或医源性压迫（经股动脉介入治疗后）、狭窄空间久坐（经济舱综合征），
✓血管内皮损伤：外伤外科术后、中心静脉导管以及血管受压；
✓血液高凝状态：肿瘤、血栓形成倾向（易栓症）、急性内科疾病、
血栓证据：
✓
✓肺CT：肺楔形影，肺血少；
✓下肢静脉超声：肌间静脉血栓可继发DVT，如＞7mm则提示肺栓塞高危；
✓肺动脉CT
缺氧证据：
✓血气分析：低氧血症 低碳酸血症；
✓窦性心动过速：低氧导致交感神经兴奋，窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心电图改变。
肺动脉高压：
✓心电图：SⅠQⅢTⅢ并不常见（15~30%），发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位，TⅢ倒置如与Tv倒置同时出现意义更大；aVR导联R波增高，出现频率高达90%，与肺动脉压相关；完全/不完全性右束支传导阻滞（RBBB），电轴右偏，右心扩张压力负荷增大；胸前导联T波倒置，V1-4最常见，呈对称性倒置；胸前导联QRS波顺钟向转位；肺性P波较少见，约2%~30%，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压；
✓心脏超声：心室扩大，右室室壁运动减弱，三尖瓣反流。
图7 肺动脉高压的心电图表现
在患者进行CTPA检查前，临床医师可使用用Wells评分和修订的Geneva评分（如表1）对患者进行临床评分，以预测其发生肺栓塞的可能性。
表1 评估急性肺栓塞可能性的Wells评分和修订的Geneva评分
3. 急性主动脉综合征
诊断线索：剧烈胸痛 主动脉增宽/夹层征象（直接、间接）。
剧烈胸痛：
✓诱因明确：突然用力；
✓胸痛特点：突然撕裂样胸痛，快速达峰；
✓严重程度与缓解因素：程度严重，持续不缓解。
主动脉增宽/夹层征象：
✓间接征象：主动脉增宽（＞4cm）、心包积液、主动脉瓣返流，主动脉分支管腔受压（头臂干、颈动脉、锁骨下动脉、下肢动脉）的症状/体征；
✓直接征象：内膜片，壁内血肿（主动脉壁厚＞5cm），主动脉壁火山口样突出、层内血肿继发纤溶（D二聚体升高）。
4. 张力性气胸
诊断线索：病史 窒息样呼吸困难 体征/胸片。
张力性气胸指的是较大的肺大疱破裂、较大较深的肺损伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高。患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。
体格检查表现为肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。通过胸片、胸部CT等影像学检查可迅速诊断。
5. 自发性食管破裂
诊断线索：
自发性食管破裂指的是腔内压力骤增/医源性损伤，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，疾病误诊率高达74.3%-100%，死亡率约50%。
81%-90%的自发性食管破裂患者可见胸片异常，但食管穿孔后6小时内，10%-33%的患者胸片检查正常。可使用水溶性造影剂进行
总结
急性胸痛的诊断与鉴别诊断建立在充分的病史和查体基础之上，且需要医生对致命性胸痛有充分的敏感性。在急性胸痛无确切的诊断及诊断依据时，应审慎随访，密切观察。急性心肌梗死、肺栓塞、急性主动脉综合征是最常见的致命性急性胸痛的病因，需逐一排除。疾病发展有一定的过程，诊断困难时需要再次考虑之前初步排除的疾病。急性消化系统疾病导致急性胸痛并不少见，需要高度重视。
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