“医生，我家孩子经常扁桃体发炎，这两个月都第三次了，每次吃两三天药好了，停药后没多久又复发，该怎么办啊？有没有好的治疗方法啊”。
扁桃体发炎是门诊经常会遇到的疾病，以咽喉肿痛为主诉，非常容易反复发作，那扁桃体发炎究竟如何规范治疗，合理用药呢？全科医生团队的邢晨医生（邢晨，全科医学专业，曾在和睦家医院学习国际化标准的疾病诊疗）就来分享下他的诊疗经验，希望对大家有帮助。
一 什么是扁桃体炎？急性扁桃体炎是腭扁桃体实质的急性感染。虽然扁桃体炎可以单独出现，但也可以作为普通咽炎的一部分而出现。扁桃体炎与咽炎之间的临床区分并不明确，经常将这种疾病简单地称为“急性咽喉痛”。
据流行病学调查显示，在英国的全科医疗中，每年每1000人中有100例是反复性咽喉痛。 在美国，咽喉痛占门诊就诊原因的2.1%。
急性扁桃体炎在 5-15 岁的儿童中更常见。在出现咽喉痛的儿童中，细菌性扁桃体炎（尤其是 A 族 β 溶血性链球菌 [group A beta-haemolytic streptococci, GABHS]）的患病率为 15%-30%。而在出现咽喉痛的成人中，这一患病率仅为 5%-15%。
急性扁桃体炎在一年中的任何时候都可能发生，不过在温带气候中，以冬季及早春发病更为常见。
二 扁桃体的病因有哪些？1.病毒性病原体
扁桃体炎大多是病毒性的。最常见的病原体是鼻病毒，其次是冠状病毒及腺病毒。流感病毒、副流感病毒、肠道病毒及疱疹病毒相对少见。在传染性单核细胞增多症相关的扁桃体炎中，最常见的病原体是 EB 病毒。
2.细菌性病原体
10%-30% 的扁桃体炎病例是由细菌引起。常见的细菌病原体包括 β 溶血性链球菌和其他链球菌，其中最常见的是 A 族 β 溶血性链球菌 (GABHS)。
在所有 5-15 岁急性扁桃体炎儿童患者中，有 15%-30% 病例的病因是 GABHS。在所有扁桃体炎成人患者中，有 5%-10% 病例的病因是 GABHS。约 5% 的患者的病因是 C 族 β 溶血性链球菌。 更罕见的细菌性病因包括肺炎支原体和淋病奈瑟菌，后者可成为有性行为青少年（尤其是有口交性行为的人群）的病因。
三 临床表现和体格检查1.临床表现
全身表现：起病急，有畏寒、高热、头疼、食欲下降、疲乏无力、全身不适等表现，小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐和昏睡，婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累出现腹痛、腹泻。
局部表现：通常以剧烈的咽部疼痛为主要症状，常反射至耳部，多伴有吞咽痛。婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分患者可出现下颌和颈部淋巴结肿痛或转头受限。炎症波及咽鼓管可出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降等。扁桃体肿大明显时，可引起呼吸困难。
2.体格检查
常呈急性病容，咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两侧腭弓最为严重，扁桃体肿大，部分病例可见黄白色脓点或隐窝处有黄白色或者灰白色豆腐渣样渗出物。下颌或者颈部淋巴结常伴有肿大伴压痛。
四 如何判断是细菌感染还是病毒感染？大多数急性扁桃体炎患者是病毒感染，但有 15%-30% 的儿童患者和 5%-10% 的成年患者的急性扁桃体炎由 A 族 β 溶血性链球菌引起。
单个体征和症状不能用于区分 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎和其他类型的咽喉痛。也没有足够权威的临床预测规 (clinical prediction rule, CPR) 可用来确诊或除外儿童的链球菌性咽炎。
然而，Centor 评分 ≥3 是被精心校准的 CPR 评分，提示>14 岁且有急性扁桃体炎的患者出现 A 族 β 溶血性链球菌引起的感染的可能性高。
Centor 评分标准：
·发热超过 38°C (100.5°F)
·扁桃体渗出物
·无咳嗽
·轻度颈前淋巴结肿大
如果符合 Centor 标准中的 3 或 4 项，链球菌感染阳性概率约为 40%-60%。如果有 3 或 4 项不符合，链球菌感染的阴性概率高达 80%，如果患者有少于 2 项符合，那么基本可以判断其不太可能患有 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎。
由于不可能对所有的患者都行微生物检查，合理的做法是针对患 A 族 β 溶血性链球菌引起的扁桃体炎可能性高的患者进行微生物检查，即 Centor 评分为 3-4 分的患者。
对于成人，可以通过快速链球菌抗原检测来确诊，对于儿童，则需要将快速链球菌抗原检测与咽拭子联用。怀疑风湿热时，进行链球菌血清学检测也是可行的。
五 扁桃体炎需要和哪些疾病鉴别？
1.传染性单核细胞增多症
临床综合征通常由 EB 病毒 (EBV) 引起。特征为发热、咽炎、淋巴结肿大、肝脾肿大和非典型淋巴细胞增多，常发病于年龄较大的儿童和青年人。
在幼儿中常表现为亚临床症状。EBV 抗体的异嗜性抗体监测和血清学检测呈阳性通常具有诊断学意义。
2.会咽炎
患有会厌炎的儿童会出现说话声音沉闷伴有流涎，严重时还可能出现喘鸣及呼吸困难。
3.扁桃体周围脓肿
它能引起的症状包括张口困难、声音沉闷、悬雍垂偏移、扁桃体肿大移位以及扁桃体周围肿胀。
六 扁桃体炎如何治疗？1.一般治疗
注意休息，清淡饮食，多饮水，加强营养，咽痛剧烈或高热时刻口服退烧药及镇痛药，如布洛芬、对乙酰氨基酚。
由病毒引起的扁桃体炎，通常为自限性，无需使用抗菌药物进行治疗。患者在家里可通过局部用药来缓解咽喉痛：包括局部应用利多卡因或其他镇痛剂，或者使用作用温和的抗菌含片、口腔喷雾、凝胶和漱口水（包括温盐水含漱）。
虽然没有证据表明以上药物能够缩短咽喉痛的病程，但在一些患者中有限的证据表明它们能够缓解症状。
对于有细菌感染证据的患者，推荐β内酰胺类抗生素为一线治疗，抗菌治疗以清除病灶致病菌为目的，疗程至少10天。
△β-内酰胺类抗生素
2.手术治疗
在急性期2周后，符合以下条件者可考虑扁桃体切除手术，根据扁桃体炎的发作次数决定是否手术：
1)发作的频率超过一年 7 次及以上
2)两年内每年 5 次及以上
3)3年内每年 3 次及以上
其他指征：
1)扁桃体炎引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿
2)扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或者发声，或者引起睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征
3)白喉带菌者金保守治疗无效
4)不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎等
5)其他扁桃体疾病，如扁桃体角化症及良性肿瘤等
以上是本次的总结分享，希望对你有所帮助，也欢迎分享你的想法。
参考文献
[1]BMJ Best practice,扁桃体炎https://bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/598/treatment-algorithm
[2]儿童急性扁桃体炎诊疗--临床实践指南（2016年制定）,中国医师协会儿科分会儿童耳鼻喉专业委员会
转自：杏树林
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