一部分肾病很难治,患者用药反应比较差,尿蛋白降不下去,短短几年就会进展到肾衰竭、尿毒症。还有的患者,发病时就出现了肾衰,而且还在迅速进展。

这类难治的、进展很快的肾病,有许多种:比如继发性的狼疮性肾炎、安卡(ANCA)相关性肾炎,或是原发性的局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜增生性肾病、伴有新月体的IgA肾病等等。

难治性肾病怎么办?解决方式之一是今天要说的“换血”。

目的是为了惩治罪恶滔天的大反派:

“罪魁祸首”:免疫复合物

尽管难治性肾病种类繁多,但他们往往有一个共同的罪魁祸首,就是肾脏内蓄积了非常多的致病毒素:

免疫复合物。

将肾病患者穿刺后得到的肾小球组织,染色后拿到免疫荧光显微镜下观察,可以看到一个个肾小球里,都浮现出了这些发着绿光的免疫复合物:

肾功能衰竭抽血可以看出来吗(逆转肾功能的重要手段)(1)

这些“绿光”,不是孙燕姿期待的“多么奇妙的际遇”,而是“肾病杀手”。几乎所有的慢性肾小球肾炎,都是免疫复合物引起的。

这些免疫复合物,从哪来?如何解决?

免疫复合物一般由两部分构成:抗原 抗体。

抗原多是一些“坏东西”,有的是肾脏本身的成分。

比如:1. 基底膜上的4型胶原2. 足细胞膜上的GP330糖蛋白3. 内皮细胞膜表面的血管紧张素转换酶4. 系膜细胞膜上的Thy1.1蛋白等等。

正常情况下,这些坏东西比较少,免疫系统会出动抗体,进行逮捕(结合)。结合后形成少量「抗原 抗体复合物」,也就是免疫复合物,顺利排出。

但肾病患者体内异常的抗原太多了,导致免疫复合物数量庞大,无法都排出,于是滞留在肾脏内捣乱,急需清除。

怎么把这些免疫复合物清除掉?

靠肾脏自己清除吗?没指望,尽管肾脏的系膜细胞会吞噬它们,但太慢了,还不如新生成的速度快。

而且危险的是,肾脏会“自不量力”:出动补体,想分解免疫复合物。但补体是无差别攻击:它清除免疫复合物,是通过引起免疫炎症的方式,把免疫复合物、各类自身细胞,该攻击的、不该攻击的,全打了——即肾病的进展过程。

怎么办才好?

清除它薄弱的一环:循环免疫复合物。

免疫复合物兵分两路:

一路赖在肾脏内不走,驻扎在原本的位置,叫做「原位免疫复合物」。

另一路随着血液循环,在肾脏和全身来回跑,叫做「循环免疫复合物」。

它们之间可以互相转换:

循环免疫复合物 ⇌抗原 抗体 ⇌原位免疫复合物

这是个可逆反应。左边少了,这个反应就往左移;右边少了,它就往右移,左右保持着平衡。

既然肾脏内的原位免疫复合物难以清除,那我们就把血液内的循环免疫复合物清除掉,让这个反应左移;再清除、再左移。从而达到清除肾脏、血液免疫复合物的目的。

用什么方法清除?

一个方法就是我们今天的主角:血浆置换。

血浆置换是什么?

血浆置换是将人体血液引出体外,将含有抗原、抗体、免疫复合物的血浆舍弃。

并将新鲜血浆、白蛋白溶液、平衡液等血浆代用品,回输进患者体内。如图:

肾功能衰竭抽血可以看出来吗(逆转肾功能的重要手段)(2)

可以简单理解为“换血”:把“脏血”抽出来,换成“干净血”输回去。

这是5次血浆置换,分别排出的免疫复合物:

肾功能衰竭抽血可以看出来吗(逆转肾功能的重要手段)(3)

时间从右至左。

最右侧是第一次,可以看到清除出的满是发白的免疫复合物;

第二次的复合物已经明显减少,只有废液的下部有沉积;

再往左,白色免疫复合物越来越少,直至最左侧最新的一次,只有底部薄薄的一层了。

血浆置换是透析吗?

血浆置换机,长得很像透析机,往往也和透析患者在一起进行,于是很多人以为血浆置换是透析。

肾功能衰竭抽血可以看出来吗(逆转肾功能的重要手段)(4)

二者差别很大。

血浆置换清除的是肾病的原因:免疫复合物;透析清除的是肾病的结果:尿毒症毒素。

透析是救命的,血浆置换是治病的。

透析负责患者数日的生命安全,血浆置换的目的是让病情保持多年、甚至一生的稳定。

血浆置换技术的问世,比透析技术更晚,费用也更高。其目的不是维持生命,而是更好地改善疾病,使患者回归原有的生活。许多急性进展到尿毒症、紧急透析的患者,通过血浆置换,肾功能逆转到了早期。

血浆置换能治疗哪些肾病?

血浆置换的适应症,多为难治性肾病:

  • 狼疮性肾炎
  • 新月体肾炎
  • 脂蛋白肾病
  • 系统性小血管炎(安卡ANCA)
  • 抗肾小球基底膜病
  • 急进性肾小球肾炎
  • 难治性局灶节段性肾小球硬化症

(另外,一些风湿免疫疾病、免疫性神经系统疾病、消化和血液系统疾病、高胆固醇血症、药物中毒等等,均在血浆置换适应症范畴内)

遇到难治性肾病,别忘记我们还有血浆置换这一张“底牌”。

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