作者：
黄泽霞（柳州市中医医院）
刘湘源（北京大学第三医院）
姜 立（青岛市城阳区人民医院）
郭 明（河北遵化市人民医院）
汪丽萍（深圳市第二人民医院）
熊丽桂（湖北省中医院）
张学勤（云南保山隆阳区妇幼保健院）
朱凤丽（山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）
1.什么是绒毛膜下血肿？
答：绒毛膜下血肿又称为胎膜后出血，是胎盘血肿中的最常见的一种（约占81%），发生率约占早孕的3.1％。是指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间而形成。一般是胎盘边缘静脉的破裂出血所致，主要发生在妊娠早、中期。
2.绒毛膜下血肿与其他类型血肿有何不一样？
答：妊娠中宫腔积血的发生率为0.46%-39.5%，主要分为：绒毛膜下血肿（最常见）、胎盘后血肿和胎盘前血肿三种。胎盘后血肿多因胎盘后螺旋动脉的破裂所致，常会导致胎盘后大面积剥离，胎盘前血肿多因脐静脉血管分支破裂出血所致。
3.绒毛膜下血肿的病因是什么？
答：目前导致绒毛膜下血肿的病因尚不明确，有研究认为有可能与机械损伤、胎盘与蜕膜发育不良、胚胎染色体异常、内分泌异常、免疫因素、感染及孕妇年龄及受孕方式等等有关。也有部分研究认为，绒毛膜下血肿与阴道菌群失调相关，但是菌群失调导致绒毛膜下血肿，还是孕早期的绒毛膜下血肿导致孕中期的阴道菌群变化，二者因果关系不清楚。
4.绒毛膜下血肿的发病机制是什么？
答：目前发病机制亦尚不明确，各种可能的原因导致妊娠早期胎膜外层的绒毛膜侵入蜕膜组织，释放大量的蛋白水解酶，导致蜕膜血管损伤，造成绒毛膜与蜕膜间出血。
5.哪些机械损伤导致绒毛膜下血肿？
答：各种原因引起宫缩均可导致绒毛膜下血管发生破裂而引起出血，如女性在怀孕期间不注意休养导致身体过度劳累、进行剧烈运动或重体力劳动、外伤（尤其是腹部直接受到撞击和挤压）、情绪（如激烈争吵）及同房等。
6.绒毛膜下血肿与遗传有关吗？
答：目前尚无相关证据证明绒毛膜下血肿与遗传有关。
7.为何做辅助生殖者比自然怀孕者更易发生绒毛膜下血肿？
答：1）迫不得已做辅助生殖的人群多存在多种病因包括感染和免疫等，这也是导致绒毛膜下血肿的因素；
2）不易怀孕患者的子宫，可能存在薄型内膜或子宫内膜血运不佳，导致种植较浅（浅着床），绒毛重铸功能较弱，易发生绒毛膜下血肿。
3）有研究表明，绒毛膜下血肿更可能出现在滋养胚层较不发达的囊胚移植患者，故滋养层的合体滋养细胞级别较低可能是发生绒毛膜下血肿的一个潜在因素。
8.狼疮和抗磷脂综合征患者易出现绒毛膜下血肿吗？
答：狼疮和抗磷脂综合征是易出现绒毛膜下血肿的，因狼疮和抗磷脂综合征患者往往有免疫和凝血异常，影响胎盘，导致绒毛膜下血肿的发生。
9.为什么免疫因素会引起绒毛膜下血肿？
答：其可能原因有：
- 8~10周后为黄体和胎盘转化期，胎盘功能建立，孕酮将不会缺乏，但是 ，孕12周后仍有患者可能发生胎盘功能不全，导致孕酮分泌不足，引起免疫调节失败，使胎儿母体界面免疫冲突，Th1 型细胞因子超过Th2型细胞因子，使蜕膜微血管栓塞而导致出血；
- 抗核抗体、磷脂抗体、自然杀伤细胞（NK）、血管内皮抗体等自身抗体不仅与胎盘及蜕膜血管内皮细胞结合，导致内皮细胞损伤，形成血栓及出血，它们还增加了血小板聚集功能，导致血栓形成，增加了绒毛膜下血肿的可能性；
- 当孕激素分泌不足时导致封闭因子缺乏，母胎界面免疫平衡被破坏，出现组织损伤而出血；
- 补体系统被激活，从而引起血管扩张、通透性增强，血液漏出管腔外而导致血肿；
- 母胎免疫排斥导致子宫收缩，从而引起绒毛和蜕膜剥离，而使局部血管断裂出血；
- 母胎界面攻击型免疫细胞增多，滋养细胞侵入异常，螺旋动脉重铸不良；
- 免疫型血管炎症，胚胎血供减少，缺血后再灌注引起出血。
10.绒毛膜下血肿如何分类？
答：1）依据血肿面积与孕囊面积比例法分为：轻度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积1/3，中度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积1/3-2/3，重度绒毛膜下血肿:血肿占孕囊面积＞2/3；
2）依据血肿体积比例分为：小血肿：血肿占孕囊体积＜5%，中等血肿：血肿占孕囊体积5%~25%，大血肿：血肿占孕囊体积＞25%。
3）依据血肿周长和深度综合考虑分为：轻度：小于孕囊周边的1/3，中度：孕囊周边的1/3~2/3，重度：大于孕囊周边的2/3。
11.绒毛膜下血肿的临床表现有哪些？
答：绒毛膜下血肿的临床表现一般包括阴道流血、腹痛、早产和先兆流产，出血可能是征兆之一，常常发生于孕早期。但很多绒毛膜下出血都通过常规超声检查发现，没有任何明显症状和征兆。
12.绒毛膜下血肿一定会出现阴道出血吗？ 阴道不出血是否提示不严重？
答：不一定。绒毛膜下血肿是否会出现阴道出血主要取决于血肿的部位和血肿的程度。即使阴道不出血，只要B超发现较大的绒毛膜下血肿，就有自然的流产风险。胎盘附着部(脐带附着部)或宫底部往往比子宫颈处的血肿更不易发生阴道出血，而病情可能更重。
13.如何发现绒毛膜下血肿？
答：1）超声检查：这是常规诊断技术，通过超声可发现低回声或无回声的液性暗区包绕着部分妊娠囊，表面不规则，常呈月牙形，三角形及环形，可进入胎盘后面。
2）磁共振检查：必要时，孕18周后可进行，较超声检查更能清晰显示血肿部位及范围，但临床很少用。。
14.超声如何鉴别绒毛膜下血肿发生出血的时间？
答：1）血肿回声高于妊娠囊壁或叶状绒毛膜：提示发生在48h内（急性期）；
2）血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声较如纤维条带样、团块状等： 提示发生在3～7d（亚急性期）；
3）血肿呈低或无回声：提示发生超过7天（慢性期）。
15.绒毛膜下血肿患者间隔多久监测血肿大小？
答：应每1~2周监测B超一次，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转，一直监测至血肿消失。
16.绒毛膜下血肿患者发生自然流产的机率大吗？
答：中型血肿的妊娠丢失率约25% ，大型血肿约 50%，若血肿容积＞60ml，妊娠丢失率为 93%。
17.绒毛膜下血肿越大，越严重吗？
答：是的。绒毛膜下血肿的大小与不良妊娠的结局呈正相关，血肿越大，其不良妊娠结局发生率越高。
18.绒毛膜下血肿出现在哪个位置比较严重？为什么？
答：出现在宫底部比较严重，不良妊娠结局发生率由高到低依次为：宫底部>子宫前、后壁>宫颈口。原因可能是子宫颈处在妊娠过程中血液被溶解、吸收，或慢慢从宫颈排出，而宫底部不能从宫颈流出，继续出血时可能越来越大，病情越来越重。
19.绒毛膜下血肿一般需要多长时间才能消失？
答：每位女性的身体状况不同，所以吸收能力也不同，有的吸收比较快，大部分于孕20周前消失，也有少部分贯穿整个孕期。
20.绒毛膜下血肿会引起子痫和先兆子痫吗？
答：绒毛膜下血肿如果处理不当，有可能引起子痫和先兆子痫，因为绒毛膜下出血存在Th1型细胞因子增多的免疫失衡, 免疫失衡及血液高凝状态可能导致血压增高，进而引起子痫和先兆子痫。
21.绒毛膜下血肿会引起大出血吗？
答：绒毛膜下血肿若造成孕早期流产不全或中、晚孕期出现的重度血肿，而不及时治疗，可能诱发大出血，增加母儿死亡风险。
22.绒毛膜下血肿对妊娠结局有哪些影响？
答：根据绒毛膜下血肿的位置和大小，部分可自行吸收，当血肿较大时可导致很多不良妊娠结局，包括：自然流产、早产、感染、胎膜早破、胎盘早剥、妊娠期高血压、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后出血、胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的几率及剖宫产率升高。
23.哪些因素提示绒毛膜下血肿较严重？
答：1）重度：积血越多，预后越差，如≥50-60ml，面积≥ 4cm2，预后较差。
2）治疗4周后未完全消退的，分娩时可能发生胎盘粘连。
3）经积极治疗后出血面扩大，伴孕妇腹痛加剧，阴道不规则出血量增加，甚至胎膜早破；
4）部位在宫底。
24.为何绒毛膜下血肿可能造成感染？
答：毗邻血肿的绒毛膜羊膜面更加脆弱而容易破裂，长期的出血也增加了宫内感染的机会。
25.绒毛膜下血肿是如何导致胎膜早破的？
答：羊膜与绒毛膜从蜕膜剥离，局部营养障碍，反复持续的绒毛膜出血刺激亚临床的子宫收缩，致使宫颈变化而最终破膜。
26.绒毛膜下血肿是如何造成胎盘早剥的？
答：妊娠初期，子宫蜕膜发育不全或创伤性子宫内膜缺陷使底蜕膜部分或完全缺失，可导致胎盘黏附或种植异常，妊娠20周以后，若绒毛膜与底蜕膜间出血，形成血肿，就有可能造成胎盘早剥。
27.发现绒毛膜下血肿后，该怎么办？
答：1）出现绒毛膜下血肿的原因是不同的，需要到医院就诊，经过检查之后，找到病因，科学合理地治疗。
2）应密切关注阴道流血、腹痛、宫缩、呕吐、头晕等贫血征象等。
28.出现绒毛膜下血肿后，该做些什么检查？
答：1）首先彩超检查胎儿是否正常，如胎儿是否存在畸形、胎心搏动是否规律及宫颈管的长度及宫颈内口的宽度；
2）超声监测血肿是否有增大的情况；
3）孕早期监测查孕三项；
4）查找原因：测血压，查血常规、尿常规、血沉、免疫球蛋白 补体,风湿三项,淋巴细胞亚群(含NK),抗核抗体谱(含ds-DNA和ENA等),ANCA, 胞衬蛋白抗体,IgA型、 IgM 型和IgG型ACL和抗β2-GPI抗体、血清细胞因子、非常规的抗磷脂抗体谱、抗内皮细胞、易栓组合(含LA)、血小板聚集率、凝血III(含D2聚体和抗凝血酶III等)、同型半胱氨酸、血栓弹力图、叶酸、叶酸代谢基因检测、IgM- TORCH、结核抗体、阴道分泌物查支原体、衣原体和淋病、HPV检测、TCT检测、甲功、泌乳素、胰岛素释放试验等等；
5）如患者血压高，尿常规提示蛋白尿，在孕12~16周、22~26周、30~33周行子痫筛查。
29.出现绒毛膜下血肿后，该如何治疗？
答：1）非药物治疗：保持健康的生活环境及身心状态，尽量卧床休息，避免撞击、情绪过度紧张，戒烟戒酒等；
2）如有宫缩者：阴道流血者易出现子宫收缩，可加用间苯三酚和或阿托西班等解痉药。
3）孕早期提示黄体功能不足者：予黄体酮促进黄体功能；
4）有感染迹象者：做血常规、C-反应蛋白、降钙素原、白带常规或宫颈分泌物的细菌培养＋药敏，必要时用抗菌药预防感染；
5）有免疫紊乱者：可行免疫调节，根据情况使用糖皮质激素、羟氯喹、环孢素和或免疫球蛋白，必要时，使用抗TNF生物制剂。
6）有血栓前状态者：酌情抗凝治疗。
7）有活动性出血者：减少或停用抗凝药和活血药，加用止血药。
30.绒毛膜下血肿患者如何选择抗凝还是止血治疗？
答：1）临床表现：如果易鼻出血和皮下出血，提示低凝状态，可能减少肝素和或阿司匹林剂量；
2）当前的抗凝情况：如果已用每日3次的低分子肝素和阿司匹林，可能为低凝状态，减少阿司匹林和或低分子肝素的每日用量；
3）检查：蛋白S、蛋白C、血小板聚集率、D2聚体、抗凝血酶III等了解患者是高凝状态还是出血状态来选择。
31.免疫因素导致的绒毛膜下血肿能选什么药物？对胎儿有影响吗？
答：注意个体化针对性治疗，并选用对母胎影响较小的药物：如糖皮质激素、羟氯喹、环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等，还有部分抗 TNF-α生物制剂可在孕早中期使用，赛托珠单抗甚至能在整个孕期使用。
32.发生绒毛膜下血肿后，必须持续躺在床上吗？能否活动？
答：在血肿形成早期或急性期尽量卧床休息，减轻增加腹压的一切动作如：减少走动、避免下蹲、避免提重物及便秘；待血肿缩小或消失后可适当下床活动，但是避免剧烈运动。对于高凝的孕妇，卧床时应注意加强四肢运动，避免血栓形成，必要时加大抗凝药物剂量。
33.绒毛膜下血肿患者卧床，哪种体位好？
答：绒毛膜下血肿患者在孕早期无卧床体位要求，但孕26周后以左侧卧位（15~20°）为主，也可以与右侧卧位轮替，一定不要仰卧位，避免由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压而引起急性胎儿窘迫。
34.绒毛膜下血肿患者还可以同房吗？如果同房，会加重出血和引起感染吗？
答：如果发现绒毛膜下血肿，应禁止同房，因为同房（机械刺激）会引起子宫收缩而加重出血，当出现阴道流血时，则会增加宫内感染的机率。
35.绒毛膜下血肿患者终止妊娠的时机是什么？
答：1）胚胎染色体异常、子痫或风湿免疫病活动并出现较严重的并发症（心衰,弥漫性肺间质变伴呼衰, 尿蛋白>3g/d伴重度浮肿, 精神异常,脑血管表现等）：建议尽早终止妊娠；
2）出现重度子痫前期：妊娠<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠，孕24~28周根据母儿情况、当地医疗条件和医疗水平决定是否期待治疗；孕28~34周，若病情不稳定，经积极治疗24~48小时病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠，若病情稳定，可考虑期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机构；妊娠≥34周患者应考虑终止妊娠。
3）如胎儿足月，亦建议终止妊娠，视母胎情况选择自然分娩或剖宫产；
4）如胎儿未足月，经积极治疗后出血面扩大，孕妇腹痛加剧，阴道不规则出血量增加，甚至出现胎膜早破，危及母胎生命或风湿免疫病重度活动时也应终止妊娠。
36.发生绒毛膜下血肿后，应选择剖宫产还是自然分娩？
答：1）如果经过积极治疗后能够继续妊娠至足月，并且无危及母胎生命的并发症，分娩方式不受影响，可以与正常孕妇一样。
2）因为患者（特别是既往有不良孕产史者）往往年龄较大，胎儿特别珍贵，加上精神又高度紧张，故选择剖宫产终止妊娠更合适。
37.如何预防绒毛膜下血肿的发生？
答：1）孕期注意休养，避免身体过度劳累、进行剧烈运动或重体力劳动等，
2）纠正可能存在的病因；
3）孕早期监测孕三项及超声检查；
4）合适的抗凝治疗；
5）适当的黄体支持，特别是孕早期给予适当的地屈孕酮口服。
致 谢
2020年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！
众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！
值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！
当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！
刘湘源及其团队 2020-4-29
医学博士、医生、专家和教授名单
（已网络发布，按姓氏拼音排序）
