问：我家宝宝5天，皮肤黄疸17.8mg/dl，请问这是黄疸过高吗？
答：这个黄疸值过高了，需要排除引起黄疸是病理因素，比如新生儿溶血病、感染疾病、多血症、出血性疾病等，如果有这些危险因素的可能需要接受蓝光治疗。
1 黄疸是怎么回事儿？
黄疸是由于血液中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄。
亚裔人群约60%会有新生儿黄疸，一般在出生3天左右出现，5天日龄时达高峰，2-3周消退。除了时间概念，还有黄疸最高值问题，以往认为胎龄37周以后出生的足月儿最高不超过12.9mg/dl，不足37周的早产宝宝不超过15mg/dl。但近年的观点是，35周以后出生的宝宝建议按照bhutani曲线（即“小时-胆红素”，见下图，红点即为上文里这位小宝宝的小时-胆红素值）来划分低危、中低、中高和高风险区域。如果符合以上一般规律，而且动态观察始终处于低危区域就属于生理性黄疸。
2 宝宝为啥会有“生理性”黄疸呢？
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出生后血清未结合胆红素会有升高，皮肤呈“橙黄色”，原因有四：
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胆红素生成过多：出生后宝宝开始呼吸空气，原先的胎儿红细胞开始破坏，需要逐渐升级为成人红细胞。红细胞破坏产生的胆红素是其主要来源。
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胆红素运输量少：血里产生的胆红素要跟白蛋白联结才能运输到肝脏，但早产儿、血清白蛋白低等情况下胆红素运输量就会不足。
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肝脏处理胆红素能力不足：肝脏是胆红素摄取、
结合、排泄等一系列减毒、排泌的主要场所，其中需要消耗能量、葡萄糖和一些特殊蛋白质、酶的共同作用。
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新生儿肠肝循环：由于宝宝胎粪排出延迟、肠道菌群少等原因，造成胆红素经肠道排泄减少，反而经肠壁血管-肝循环被重吸收入血。
以上特点导致新生儿期未结合胆红素的产生和吸收增加，而早产儿、饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重。
3 哪些属于病理性黄疸？
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母子血型不合：ABO溶血（一般是母亲O型，发生率约20%）或Rh溶血病（常见于母亲Rh阴性者，发生率约5%），重症者黄疸发展迅速、肝脾肿大，伴有贫血。
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某些先天性疾病：G6PD缺乏症、先天性甲状腺功能减退、21三体等染色体病。
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围生期感染：比较严重的细菌等病原微生物感染时，发生红细胞溶解、肝细胞损伤、酸中毒等引起胆红素升高；同时，胆红素又有杀毒作用，对机体又有一定保护作用。
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新生儿肝炎：包括TORCH感染、胆道闭锁、代谢缺陷等引起
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4 为什么要重视新生儿黄疸？
除了原发病因对宝宝的不良影响外，血清未结合胆红素升高（“橙黄”）超过20mg/dl就可能会对小儿神经系统造成损害，表现为嗜睡、纳差、手足徐动、抽搐、角弓反张等，称为胆红素脑病，可留下听力、视力障碍或动作发育异常等后遗症。如经头颅磁共振检查或病理检查证实，有基底节神经元损伤的也称为核黄疸。
但是，胆红素脑损伤很少见，而且是可以预防、可以避免的。
5 黄疸的治疗方法：
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多吃多拉最重要，不要轻易停母乳。
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光疗：特殊波长（425-475nm）蓝光效果最好，可退“橙黄”，但对“青黄色”是禁忌。满3天日龄者胆红素在15-17mg/dl以上需要光疗，须戴眼罩、保护会阴，在心电监护下进行蓝光治疗，并且注意副作用，包括发热、腹泻、皮疹、“青铜症”等。所有“橙黄”宝宝都可以在家中照阳光，晴天时每天2-3次，每次10-15分钟，暴露后背、隔窗晒。
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换血治疗：目的是换出致敏红细胞和血清胆红素，一般针对新生儿溶血病、有胆红素脑病高风险者，涉及血制品使用要参照专业治疗标准。
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对症用药：静脉丙种球蛋白封闭血型抗体，治疗新生儿溶血病；人血白蛋白纠正低蛋白血症，防治核黄疸；纠正代谢性酸中毒等；苯巴比妥诱导肝酶，促进胆红素的肝脏代谢。
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益生菌制剂：通过补充肠道有益菌，也可帮助宝宝将体内胆红素排出。
6 结语：
黄疸是一种表象，跟发热、呕吐等一样，多数新生儿黄疸是一种生理现象，或是自我保护方式，但仍有一小部分可能有病理因素，甚至造成不可能的脑损伤。所以，定期监测其变化趋势很重要，尤其宝宝出生一周内。
如果出现以下任何一项：超过限值（bhutani曲线低危区域以上）、提前出现、到时不退、退而复现等等都要考虑有病理因素，就需要找新生儿科医生检查确认原因，并采取相应治疗或者用药。
TIPs：
就诊前准备回答以下问题：
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宝宝是足月儿还是早产儿？
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妈妈和爸爸的血型？
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母孕期做过B组链球菌（GBS）、宫内感染病毒系列（TORCH）等筛查项目吗？是否有甲减和肝炎？
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宝宝生产过程是否顺利？没有抢救吸氧吧？头皮血肿等产伤呢？
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目前是什么喂养方式？母乳还是奶粉，或者是混合喂养？喂养量多少？
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出生后胎粪拉得怎么样？每天大便、小便各几次，什么颜色？
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肚脐周围是否红肿发炎，皮肤发疹有吗？
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出生体重多少，近期是否秤过体重？
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直系和近亲属里有没有黄疸、血尿等家族性疾病史？
退黄自救小贴士：
吃得饱、拉得多、隔窗后背晒太阳
参考文献：
1、Management of Hyperbilirubinemiain the Newborn infant 35 or more Weeks of Gestation. 2004 July《Pediatrics》
2、新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识. 2014年10月《中华儿科杂志》
3、新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读. 2010年9月《中华儿科杂志》
4、《实用新生儿学》第五版. 2019年 出版社:人民卫生出版社
作者简介：
李菁，博士，主任医师，硕士生导师。主要从事早产儿营养支持策略、母乳成分分析和危重新生儿抢救等临床及科研工作。
