白蛋白尿提示肾小球滤过屏障结构损伤，与发生肾脏和心血管不良结局相关。恩格列净是一种钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，其在延缓心衰患者白蛋白尿进展方面的影响尚未报道。既往发现SGLT2抑制剂可降低2型糖尿病患者的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，但在心衰患者中的相关研究较少。
近日，EMPEROR-Pooled二次分析发现，无论UACR水平如何，恩格列净治疗均可降低心衰患者新发大量白蛋白尿的发生率，并延缓正常白蛋白尿和微量白蛋白尿的发生，且对心血管和肾脏结局的影响一致。
研究方法
EMPEROR-Pooled汇总了EMPEROR-Reduced试验和EMPEROR-Preserved试验的综合个体患者数据，共纳入9673名心衰患者。在常规治疗的基础上，按1：1的比例将患者随机分配至安慰剂组或恩格列净组。使用晨尿的UACR评估白蛋白尿，中心实验室在随机分组时、第4、12、32、52周及之后的每24周对收集数据进行分析。正常白蛋白尿定义为UACR＜30mg/g；微量白蛋白尿定义为30mg/g＜UACR＜300mg/g；大量白蛋白尿定义为UACR＞300mg/g。
研究结果
研究共纳入9673名患者，平均年龄为69.9岁，36.7%为女性，15.5%为亚洲人，5.3%为黑人，73.7%为白人，4.9%为其他种族。在所有患者中，5552名患者白蛋白尿正常；1025名患者出现大量白蛋白尿。
1.恩格列净可降低试验结局风险
在不同UACR类别的患者中，恩格列净对试验结局的影响一致。恩格列净治疗可使所有患者的主要结局（新发大量白蛋白尿、正常白蛋白尿及微量白蛋白尿）降低20%左右（正常白蛋白尿患者：HR=0.80；95%CI：0.69-0.92；微量白蛋白尿患者：HR=0.74；95%CI：0.63-0.86；大量白蛋白尿患者：HR=0.78；95%CI：0.63-O.98，交互P=0.71）。
在安全性方面，UACR水平较高患者的不良事件、导致停药的不良事件、严重不良事件、急性肾衰竭事件发生率均更高。
2.恩格列净降低大量白蛋白尿发生，缓解正常白蛋白尿或微量白蛋白尿产生
8648名患者没有出现大量白蛋白尿，其中4312名为恩格列净组，4336名为安慰剂组。
接受恩格列净治疗患者新发大量蛋白尿发生率为5.7/百人-年，安慰剂组发生率为7.1/百人-年（HR=0.81；95%CI：0.70-0.94；P=0.005）。
恩格列净与大量白蛋白尿逆转为持续正常白蛋白尿或微量白蛋白尿相关，且这种相关性在老年患者中更高（＜65岁患者：HR=1.04；95%CI：0.75-1.44；65-75岁患者：HR=1.30；95%CI：0.91-1.86；＞75岁患者：HR=1.77；95%CI：1.23-2.56；交互P=0.03）。
除此之外，恩格列净治疗还与持续正常白蛋白尿或微量白蛋白尿的缓解率增加相关（HR=1.31；95%CI：1.07-1.59；P=0.009）。
3.UACR水平越高，恩格列净降低白蛋白尿的疗效更明显
在UACR水平较高患者中，恩格列净降低白蛋白尿水平更明显（正常白蛋白尿：HR=1.04；95%CI：HR=0.97-1.11；微量白蛋白尿：HR=0.95；95%CI：0.87-1.04；大量白蛋白尿：HR=0.88；95%CI：0.75-1.03，交互P=0.04）。
4.糖尿病患者的UACR水平变化显著
糖尿病患者从基线到第52周的UACR水平变化显著（HR=0.91；95%CI：0.85-0.98），但在非糖尿病患者中不显著（HR=1.08；95%CI：1.01-1.16），交互P=0.008。尽管如此，此外，糖尿病患者的UACR水平仍高于非糖尿病患者。
图1：恩格列净与UACR的相关性
研究结论
EMPEROR-Pooled的二次分析表明，与安慰剂相比，无论基线时白蛋白尿水平如何，恩格列净均能延缓大量白蛋白尿的进展，并可能逆转大量白蛋白尿至持续正常白蛋白尿或微量白蛋白尿。
参考文献：
1.Ferreira JP, Zannad F, Butler J, et al. Association of Empagliflozin Treatment With Albuminuria Levels in Patients With Heart Failure: A Secondary Analysis of EMPEROR-Pooled. JAMA Cardiol. September 21, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.2924.
2.Regina Schaffer. Empagliflozin HF benefits consistent across albumin levels: EMPEROR-Pooled.September 29, 2022.
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