贲门癌是一种发生在胃和食管交界处,起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的消化系统恶性肿瘤,不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其它恶性肿瘤。贲门具体指齿状线(胃食管交界线)下约2cm范围,属胃的一部分,是胃唯一比较固定之处。贲门癌可发生于所有人群。在我国,贲门癌的发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中位居前列。贲门癌在早期时病人基本上无任何不适。随着病情的发展及肿瘤范围的扩大,病人可逐渐出现异常感觉。开始时因这种感觉并不影响生活起居而不易被人引起重视。肿瘤增大时首先是妨碍进食,一旦病人自觉有吞咽困难多半已是癌症中晚期了。所以贲门癌的预防尤为重要。

早期贲门癌最好治疗方案(贲门癌的病因诊断)(1)

一、贲门癌的病因

1.亚硝胺化合物。经常食用亚硝胺化合物含量高的食物、腌制蔬菜和饮用水。亚硝胺类已经被证实属于一种致癌物,这类物质多存在于烧烤、油炸、腌制类的食物当中。

2.经常食用霉变食物。可诱发胃癌、肝癌等肿瘤,当然也包括贲门癌。霉菌与亚硝胺类化合物有促癌的作用。

3.食管贲门粘膜的损伤。如果平时经常食用辛辣刺激、坚硬、过烫过冷的食物,对贲门的刺激性是很大的,很容易对其造成损伤,这时候如果没有及时发现与处理,那么,在反复的刺激、损伤与修复过程中,上皮细胞由增生,异型增生甚至发生癌变的几率也是很大的。

4.微量元素缺乏和营养不良。人体内外环境中微量元素硒、锌、钼、镍、镁等的含量过低,与贲门癌的发生有关。从全国范围的调查报告来看,贲门癌高发区的地区水土中缺乏以上微量元素。另外,营养不良和偏食的人很容易缺乏微量元素,所以需要补充。

5.吸烟与饮酒。吸烟是全世界癌症死亡的单一最大可避免风险因素,据统计,每年吸烟约导致22%的癌症患者死亡。吸烟可导致多种形式的癌症,包括肺癌、肾癌、膀胱癌、胰腺癌、胃癌、食道癌、喉癌、口腔癌、咽喉癌和宫颈癌。饮酒是导致多种癌症的一项风险因素,包括口腔癌、咽癌、喉癌、食道癌、肝癌、结肠直肠癌和乳腺癌。罹患癌症的风险随着酒精摄入量的增加而增加。如果人们在大量饮酒的同时还大量吸烟,罹患多种癌症的风险会大幅增高。

6.遗传因素。贲门癌有一定的遗传倾向,如果家里有人有贲门癌病史,那么得贲门癌的几率就会比较高。

7.食管慢性炎症。反流性食管炎、贲门失弛缓症、贲门粘膜上皮增生等食管慢性炎症,慢性炎症反刺激会导致上皮细胞增生,以致于癌变。

二、贲门癌的诊断

(一)症状

1.出血:贲门癌患者有时也会呕血或便血,贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命性大出血。

2.疼痛:胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,表示贲门癌的癌外侵,引起食管周围纵隔炎,贲门癌引起的疼痛也可以发生在上腹部,应注意贲门癌的肿瘤有穿孔的可能。

3.梗阻:贲门癌患者还可有持续呕吐粘液,这是食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和涎腺分泌增加所致,粘液积存于食管内可以导致反流,引起呛咳,甚至发生吸入性肺炎。这也是贲门癌的临床表现之一。

4.吞咽困难:是贲门癌临床表现中较典型的症状,一般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径2/3以上,常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移,总趋势是进行性加重,呈持续性。

5.体重下降、消瘦:患者因进食困难,营养不良,身体消瘦,肿瘤广泛转移后会出现厌食症状。

6.声音嘶哑:常是肿瘤转移淋巴结压迫喉返神经所致。

7.中晚期患者往往可见贫血、低蛋白血症、消瘦、甚至脱水。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊),均显示不适于手术的晚期征象。晚期病例还可出现上腹和腰背部持续性隐痛,表明癌瘤已累腹膜后组织,是手术禁忌证。

(二)体征

早期贲门癌病人无相关阳性体征。部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和/或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。

(三)辅助检查

1.化验检查。除了血、尿、粪三大常规之外,也要进行肝肾功能等生化检查,尤其是要把重点放在肿瘤标记物的检查上,对怀疑的病人要做多标记物联合检测,这样检出的可能性会更大。消化道肿瘤标记物对于贲门癌有一定的提示和诊断意义。如果化验检查出现贫血,大便潜血阳性(70%以上贲门癌患者可有大便潜血阳性),肿瘤标记物增高,特别是癌胚抗原增高(大部分贲门癌患者血清中癌胚抗原升高,很少部分患者甲胎蛋白增高,为一种特殊类型的贲门癌)等情况,一定要重视并行进一步的影像学检查,特别是胃镜检查。

2.影像学检查。

三、贲门癌的分型和分期

贲门癌的分型

贲门癌的分期

肿瘤中心位于胃食管交界线以下2cm以内,但肿瘤未侵及胃食管交界线的,按照胃癌标准进行分期。肿瘤侵及胃食管交界线且中心位于胃食管交界线2cm以内的,应按照食管癌标准进行分期。

以下是按照胃癌标准进行的分期

贲门癌的TNM分期

Tis 原位癌,上皮内肿瘤,未侵及固有层;

T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层

T1a 肿瘤侵及粘膜固有层

T1b 肿瘤侵及粘膜下层;

T2 肿瘤侵及固有肌层;

T3 肿瘤侵及浆膜下层(原为T2b);

T4 T4a 肿瘤侵透浆膜(原为T3)

T4b 肿瘤侵及邻近器官;

N1 1~2个淋巴结转移;

N2 3~6个淋巴结转移(原为 N1);

N3 N3a 7~15个淋巴结转移(原为N2) N3b ≥16个淋巴结转移(原为N3);

cM0 临床无远处转移;

cM1 临床有远处转移。

早期贲门癌最好治疗方案(贲门癌的病因诊断)(2)

早期贲门癌最好治疗方案(贲门癌的病因诊断)(3)

四、贲门癌的治疗

贲门癌的早、中期病例均采取以手术为主、结合放疗和化疗的综合治疗原则; 而晚期贲门癌病例应采取化疗、放疗为主、可以结合手术及内镜下治疗的综合治疗原则。

(一)、手术治疗。

能够手术的病例,手术治疗是首选的治疗方法,可以通过对病变的正确评估,选择最合适的术式。早期的贲门癌部分也可以做近端胃切除,切除近端1/2或1/3的胃,还能保留一部分胃,这个手术方式也有弊端,因为手术贲门切除之后,胃液容易反流到食管,也就是常说的术后胃食管反流综合症,比如烧心、胸骨后疼痛,严重时会影响患者的生活质量。如果是中期贲门癌,现在国际上主流的手术方式还是根治性的全胃切除加标准的D2淋巴结清扫,根治度比较高,治疗的方式比较标准,术后患者的生活质量会稍稍好一些。手术治疗术式主要包括传统开腹手术、胸腹联合手术、腹腔镜下手术、胸腔镜联合腹腔镜手术等手术方式。

1、近端胃大部切除术

贲门癌最佳手术方式需要根据癌变情况、个体差异来定。如果是属于早期贲门癌,没有发生转移扩散情况,且癌变位于食管下端与胃大弯中点连线之间的近端胃组织,肿瘤体积不大,就可以选择做近端胃大部切除术,行食管-胃吻合术。目前基本上以腹腔镜下根治性切除为主。

2、全胃切除术

若贲门癌病灶位于食管下端、靠胃部分肿瘤浸润面积比较大,就需要做全胃切除手术。这样有助于全面彻底性清除病灶组织及转移淋巴结。

3、扩大的全胃切除术(联合脏器切除)

一旦贲门癌侵犯胰腺体尾部、脾脏和肝左叶,如果有Ro切除可能性,术前检查无其它部位的远处转移,可考虑做扩大的全胃切除术。

(二)、内镜下治疗。

病灶局限于贲门粘膜层和粘膜下层、无淋巴结和远处器官转移的早期癌或重度不典型增生,癌肿直径<1cm,病变局限且边界清晰者,可行内镜下粘膜切除术和内镜粘膜下剥离术。内镜下射频消融可用于治疗早期贲门癌、癌性狭窄及支架置入术后再梗阻,其疗效快捷、安全、可靠。对贲门癌晚期已无法手术者,行内镜下放置支架治疗改善梗阻是一种有效的姑息性治疗手段。

(三)、放射治疗。

可以作为手术治疗方法的替代、补充手段。对于不能接受手术和化疗的病人, 放射治疗也可单独应用于贲门癌的治疗。

(四)、化学药物治疗。

单独适合用于贲门癌的根治性手术前及术后的辅助性治疗,以及晚期病例的减肿瘤负荷治疗。临床多采用联合化疗,化疗是贲门癌综合治疗的重要组成部分。

高危因素 由于以下因素可以或可能显著缩短病人生存期,推荐作为选择化疗方案时参考用高危因素:

1.Ⅲ、Ⅳ期病例;

2.病理组织学诊断肿瘤分化低;

3.贲门癌并上纵膈及颈部淋巴结转移;

4.所有肝转移病例;

5.进食流食下咽不利病例或完全性上消化道梗阻病例;

6.大气道受压并明显通气障碍者;

7.同时患食管癌和贲门癌者。

化疗原则

术后辅助化疗原则

是指贲门癌的根治性手术,不包括减积术。术后辅助化疗用于贲门癌Ⅱ、 Ⅲ期病例术后辅助化疗。辅助性化疗实施的开始时间一般应在根治术后 的 4—6周之间。辅助治疗周期数一般应为连续六次,所选择方案建议为 1—2个,不应频繁更改方案。

新辅助化疗原则

新辅助化疗(术前)在降低临床病理分期、消灭亚临床病灶、验证化疗方案有效性方面具有独特的作用。建议对于ⅡB、Ⅲ期贲门癌病例常规施行新辅助化疗。新辅助治疗周期数一般应为连续 2--4次, 但是,对于治疗周期次数不应该作上限性限制, 应依据临床需要来选择。所选择方案建议一般情况下应为 1个。

减积术后的化疗原则

因种种原因导致术中不能完全彻底地清除手术视野内肿瘤病灶,手术结束时,术床区残留少量或微量肿瘤病灶,那么这种手术在临床肿瘤学被称为肿瘤减积术。肿瘤减积术同样属积极地治疗方法,其意义在于可以大幅度地减除肿瘤负荷,诱导非增殖状态肿瘤细胞向增殖状态转化进而为化疗作好准备。减积术后的化疗原则可参照术后辅助化疗原则实施。辅助性化疗实施的开始时间一般应在减积术后的 2--3周之间。辅助治疗周期数一般应为 8次,可以连续实施,也可以结合放疗而将化疗分成两段实施,但是,首次化疗的治疗周期数不应少于 4次。

(五)、中医中药。

适合用于贲门癌的扶正、减症等治疗,可应用于贲门癌的全程治疗,如无法手术根治切除的病人,放置支架后的辅助治疗,或者根治术后调理,但疗效和标准不是很确切。

(六)、靶向药物和免疫药物治疗。

有条件的病人,可以进行肿瘤组织和血液的基因检测,看看有没有合适的靶向药和免疫治疗药物。同时可以结合放化疗治疗,可以显著延长晚期病例的生存期。

五、贲门癌的预防

贲门癌的病因复杂,与其它肿瘤一样,病因不详,可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染等因素有关,与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。不典型增生是贲门癌的癌前病变。贲门癌具有明显家庭聚集现象,家族史阳性贲门癌患者平均发病年龄明显小于家族史阴性患者,提示遗传因素在贲门癌发生过程中起一定作用。

诱发贲门癌的因素很多,如何有效地预防贲门癌,在日常生活中必须注意以下几点:

1.养成良好的生活习惯,多锻炼身体,尽可能不抽烟、不酗酒。抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一,长期吸烟可直接诱发贲门癌。酒精对贲门粘膜刺激很大,容易引起贲门表面粘膜变性坏死,而且酒精内也含有多种致癌物质。酗酒后的恶心呕吐可以对贲门粘膜造成一定的损伤。据统计,又吸烟,又饮酒者比不吸烟,不饮酒者贲门癌的发病率高30倍左右。

2.平时尽可能多吃一些新鲜的蔬菜及水果。这类食材当中的维生素以及微量元素是比较多的,可以帮助我们有效抵御多种疾病的侵袭,包括贲门癌。

3.尽可能避免或减少食用含亚硝胺化合物较多及霉变食物。亚硝胺化合物多存在于烧烤、油炸、腌制类的食物当中。霉烂的花生、大豆、玉米等,以及腐烂的蔬菜、瓜果等往往含有大量的霉菌。霉菌与亚硝胺类化合物有促癌的作用。

4.尽量避免食用辛辣刺激、坚硬粗糙、过烫等可以对食道粘膜造成刺激、损伤的食物,这对预防贲门癌有着重要的意义,因为反复的刺激和粘膜损伤可以导致慢性炎症,反复发作会导致贲门粘膜的增生,甚至是异型增生,久而久之,会导致粘膜上皮癌变。

5..精神因素与贲门癌之间的关系也是十分密切的。生活中要学会控制情绪,如果生活的压力比较大,可以采取适当的方式进行舒压,同时,不要过于劳累,要注意休息,不然人的免疫力很容易降低,这样就很容易遭受其他疾病的侵袭,甚至是肿瘤。心胸要开朗,凡事不要太计较,俗语说"笑一笑,十年少",这话不无道理。保持良好精神和心理状态:压力是癌症的主要诱因之一,尤其是现阶段,生活节奏越来越快,越来越多的压力,导致一部分人精神处于半崩溃的边缘,或者是持续处于亚健康状态,这种状态往往是肿瘤最喜欢的状态。所以在日常生活中,我们要注重劳逸结合,保持良好的精神面貌和心理状态,主动缓解压力,调整不良情绪。

6.积极治疗食管贲门慢性炎症性疾病反流性食管炎、贲门失弛缓症、贲门粘膜上皮增生等慢性炎症,会导致粘膜上皮的炎性增生,久而久之,会导致上皮细胞癌变。

7.定期体检。因为贲门癌有遗传的可能,所以这类人想要预防贲门癌,最好的方法就是定期体检。当然无遗传背景的人,这是年龄超过40岁以后,一定要定期体检,并且体检时一定要加上胃镜检查为好。

总之,贲门癌应以预防为主,尽可能的远离哪些致癌诱因,对高危人群和有遗传倾向的人群要定期体检,特别是40岁以后要注重胃镜肠镜检查,及早治疗癌前病变,只有这样才能防止得贲门癌。另外,如果不幸得了贲门癌,要根据分期科学治疗,如果能够早期发现,治愈的可能性极大。

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