病历记录了患者疾病发展的全过程，是确认医患双方责任的最直接证据。为了患方能更好地维护自身合法权益，今天小编就和您聊一聊“门（急）诊病历保管的那些事儿。”
门（急）诊病历，是指医疗机构及其医务人员针对患者门（急）诊过程中形成的记录诊疗活动的病历资料。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
门（急）诊病历原则上由患者负责保管。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
实务案例参考：吴某诉A医院医疗损害责任纠纷
2016年某月某日，吴某因间断左侧腰部疼痛10天入住A医院住院治疗。B超示左输尿管结石、左肾积水。后行尿道左输尿管镜流光碎石术。术后第二日吴某出院， 出院医嘱：1．多饮水，每日尿量〉1500ml，清淡饮食，避免辛辣刺激食物，泌尿系结石体质请注意我泌尿外科复查（1－3月）；2．专家门诊定期随诊，出院后半月左右我院复诊并制定下一步治疗措施；3．如有其他不适，请我院及时就诊。半个月后，吴某因间断左侧腰部疼痛4周再次入住A医院，次日行行腹腔镜下左输尿管切开取石术。7日后，吴某出院，出院医嘱：1．多饮水，每日尿量〉1500ml，清淡饮食，避免辛辣刺激食物，泌尿系结石体质请注意我泌尿外科复查；2．专家门诊定期随诊，出院后六周左右联系王**主任拔除双J管（重要，切记。）3．如有其他不适，请我院及时就诊。出院后第48天，吴某到A医院拔出双J管，予头孢克肟胶囊口服。次年7月，吴某到B医院就诊，查CT提示：左侧输尿管局部狭窄伴左侧尿路积水扩张。此后吴某又到多家医院就诊，病历记载：CT比较左肾失功、严重积水，有血压升高、感染情况，考虑肾切除。超声检查示：左肾重度积水伴输尿管上段扩张。吴某遂将A医院诉至法院主张赔偿。
鉴定意见：1．医方在患者两次住院期间的诊疗行为符合诊疗规范，但医患双方对双J管拔除后、医方是否告知患者需复查、随诊等存有异议，且送检材料中未见拔管当日的门诊病历，故医方对此是否存在过错无法明确；2．患者目前左肾严重积水，左肾功能几乎丧失，根本原因系其左侧输尿管上段严重狭窄所致，而输尿管狭窄与其自身扭曲、狭窄有关，同时与结石的局部刺激、体外碎石的局部损伤、切开取石术后的疤痕形成并增生或挛缩、以及感染等因素均有一定关系，加之患者曾多次至外院复诊，外院均建议患者行左侧输尿管探查、外科手术解除输尿管狭窄、肾切除等治疗，但患者均未能积极治疗、未能及时解除输尿管狭窄，亦与患者进行性左侧输尿管狭窄加重之间存在一定的因果关系；鉴于在患者如期拔除双J管之后，医方除要口头告知、还应当以书面形式告知患者对其患侧输尿管要进行高频次的复查、随诊，以达成及时防治疤痕增生或挛缩而使狭窄进一步加重的目的；根据现有鉴定材料中未见有拔管当日的门诊病历，而现场调查过程中医患双方就医方是否告知患者在拔除双J管后需复查、随诊等存在争议、各执一词，医方陈述门诊病历应由患方保管并提供，而患方则陈述医方根本就未书面门诊病历，按医院管理相关制度，普通门诊病历应由患者保管，病人就诊应当挂号就诊，因缺少门诊病历，鉴定专家组当然也无法明确医方是否在第二次手术后拔除双J管时告知了患方拔除双J管后需要复查及随诊，因此根据现有鉴定资料无法明确医方的诊疗行为是否与患者目前左肾功能几乎丧失存在因果关系。
法院认为，根据医疗机构病历管理的相关规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。本案中，吴某在情况说明中称到了A医院，电话联系了主治医生王某，到了住院部泌尿外科，有医生接待，并开单让我老公交费取药，我在手术室外等待，取管结束后，医生嘱咐我们，可以自行离开，除此之外，并无其他交待；可以确定，自始至终，我们没有挂号，也没有门诊病历。但根据A医院提交的系统截图，能够证明2016年11月17日吴某在该院进行挂号并缴纳挂号费12元。根据当时的就医惯例，患者挂号后会有一条形码贴于门诊病历之上，用于后续的就诊、拿药等。A医院还举证证明了相近时期的其他患者都持有纸质病历。后本院到A医院调查，挂号信息显示吴某的挂号发票开具时间是13点39分，其他发票开具时间是14点36分，也符合正常挂号就诊的流程。因此，对于吴某称没有挂号及没有纸质门诊病历，本院不予采信。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，吴某除了证明到医疗机构就诊及损害事实外，还应当举证证明诊疗行为具有过错和因果关系要件。由于医疗行为具有高度的专门性、科学性和风险性，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系是一个相当专业的问题，通常需要通过鉴定来解决。鉴定意见认为，根据现有鉴定资料，无法明确医方的诊疗行为是否与患者目前左肾功能几乎丧失存在因果关系。鉴于吴某应负责保管纸质门诊病历，且负有对因果关系的举证证明责任，故应由吴某承担举证不能的不利后果。法院最终判决驳回吴某的诉讼请求。
注：本案例中涉及的法律、行政法规、规范性文件经修订后已有改变，修订后的内容已在文章下面列明。
《中华人民共和国民法典》
第一千二百一十八条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《医疗事故处理条例》
第二十八条第三款 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
《医疗机构病历管理规定》
第十条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。
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