来源：浙江急诊
作者：宁波一院 宗建平
毕加索与我们临床医学有什么关系呢？
毕加索在超现实主义画风中，呈现的是扭曲的人像，奇形怪状的物体，魔幻色彩和看似矛盾的构图，要找到画家想表达的真实，需要我们去认识寻找。
作为医师，有时面对疾病和表现，也会愕然间觉得怪异又迷惑，常会遇到不对称、矛盾，难以理解，各种表现间如何互相联系，同样需要我们去寻找，与观赏毕加索的画是极相似的。
不久前，作为住院总医师，我在值班时，就遇到过这样一个病患意识障碍的病例，非常怪异。
梦，1927年，毕加索 47岁画作
那天，已经忙了将近二十多小时的我，刚躺下，想小睡一会儿。
突然响起医院的需要急救的呼叫声。
“999呼叫，999呼叫，2号楼二十一楼，2号楼二十一楼，一位患者突然出现意识障碍，需要急救……连呼了三次。
这种撕心裂肺的呼叫声，划破凌晨宁静的夜空，实在让人揪心。
我，非常痛苦地睁开眼睛，看了一下手表，是凌晨5点10分，才睡了不到一个小时，心里暗暗叹了一声！但，急救的呼叫声，容不得半点迟疑，时间就是生命，来不及太多思考，迅速赶往二十一楼。
一路跑，一路在想，究竟发生了什么？风湿科住院的患者，出现的意识障碍，一定是大麻烦了！原本不到三小时就可以下班了，现在看来又是一场攻坚战。
到病床边，发现患者双膝着地，意识模糊，呼之无应答，牙关紧闭，四肢还在不自主抽动。与家人一起，将患者抬上床，同时问了一下刚才发生了什么。
几分钟前，患者拍醒了熟睡中的女儿，她想上厕所，女儿还没有反应过来，患者就双膝着地，晕倒在地。女儿当即吓坏了，大声呼吸，惊动了当班护士，随即发出了需要协助急救的“999”信号。
当班护士，一边给患者吸氧、开通静脉通路……一边汇报基本病情评估：生命体征正常（血压120/80mmHg，P 89次/分，T 36.8℃），心肺听诊无殊，腹软，无压痛无反跳痛。
追问一句：生命体征正常？体温脉搏血压是正常的，当班护士重复道。虽然说，表现与检查不对称，有点矛盾，但终究是好事，因为生命体征正常，情况不至于太差。凌晨，是猝死高发期，后者生命体征不可能正常。听到这个结果，自己也稍稍松了一口气。
又问了一下血糖好不好，血糖6.5mmol/L，正常的。因为凌晨，也怕低血糖所致。
接着进一步了解患者病情，有了一个基本的概念。
患者女性，56岁，面部出现红斑20余年，口腔溃疡，口干，伴轻度手指关节疼痛，累及双手近端指间关节、掌指关节，无明显晨僵等其它不适。14年前（1997年）我院皮肤科考虑系统性红斑狼疮，予激素和雷公藤多苷片治疗，多次去浙大附属二医院皮肤科就诊，治疗方案类同。20余年来，曾有血小板稍减低，未予特殊治疗。一周前，患者尿中泡沫特别多，1天前出现肉眼血尿，伴腰酸，进食后有恶心呕吐，吐出为胃内容物，无腹痛腹泻无血便等。
在急诊室，发现血小板极低（8000左右/分升，正常是8到12万/d分升），急诊血小板输注后，以“系统性红斑狼疮”收入院。
入院时， 患者体温37.4℃，脉搏71次／分，呼吸 16次／分，血压 106/50mmHg。皮肤粘膜无黄染，双手掌指关节、指间关节伸面陈旧性皮疹伴破溃，双手背及下肢瘀斑。全身浅表淋巴结、心肺、腹部等体格检查均无异常发现。
经过值班医师的处理，神志还是不清，又仔细进行了神经系统检查，没有发现神经局灶的损害表现，也就是说，没有找到脑出血、中风等依据。
究竟是什么原因引起这场危机，一下看不懂。
患者有系统性红斑狼疮病史二十年，难道是系统性红斑狼疮引起的脑病，但患者起病突然，况且入院后一直主要针对系统性红斑狼疮治疗，因狼疮性脑病引起脑病，导致昏迷来解释，太牵强了。
还想了很多，例呼吸衰竭、心衰、肝昏迷……？都不支持。
基于患者血中血小板含量极低，又突然出现意识障碍，不得不想到有没有颅内出血可能。
看到患者生命体征稳定，除了必要处理外，决定还是去做个头颅CT，结果还是没有发现问题。
正在苦思中，究竟是什么原因引起意识障碍，没有想到，做完CT，刚回到病房，患者神志就转清了（大约一小时左右）。
这下医师更糊涂了，这短短不到一小时前后变化，极不一致，好像看毕加索的画，不但不对应，又扑朔迷离。
意识障碍说明有严重的脑功能损害，以往遇到这种情况，总有点迹象可循，怎么说好就好了，什么样原因引起的昏迷，可以来无影去无踪？真是想不通。
系统性红斑狼疮史、血小板极低、意识障碍的前后变化、头颅CT正常……等等，很难一下寻找到相互之间的关联。
为了搞清原因，又复习了患者病程、表现及各种检验结果，想从中找到答案。
有几点是明确的：
1、 有系统性红斑狼疮史二十多年；
2、 患者有发热,但体温不是很高;
3、 患者皮肤损害比较突出；其它部位损害目前不明显；有瘀斑。
4、 入院前血小板极低（8000个/ml），经过治疗虽一度有回升，但很快又下降；有泌尿系出血表现；
5、 意识障碍起病方法比较突然；
6、 头颅CT没有发现异常，当时血糖也是好的；
7、 其它：黄胆指数高，间接胆红素升为主，但不是太高；
8、 发作时血糖是好的；
9、 一小时后患者意识转清，似乎没有常见的实质性损害。
虽然对患者的病情，进行了认真复习和分析，还是找不到一点有用的线索。（这例病例，当时作为我院住院总医师培训讨论的病例，参加近二十个人，大家都没有给予明确的回答，或没有猜到是什么原因引起的意识障碍）。
看看患者病情稳定，生命体征正常，只能继续先前的治疗方案进行治疗。
心中一直牵挂着这事。
过了几天，有一个检查结果，引起了注意。患者血中胆红素升高，且以间接胆红素升高为主。间接胆红素升高应是红细胞破坏的证据，也就是说有溶血存在，但做了溶血性相关检查，居然是阴性的，又找不到溶血的原因。
系统性红斑狼疮，可以有轻度溶血，但实验结果不支持，难道化验实验室有误差？又复查了一次，结果还是一样。
又是一个矛盾的结果，这下，引起了极大的好奇。
经过反复考虑，从有溶血证据这条线索，再结合患者血小板极低、皮下有出血瘀斑和意识障碍，忽然想到一种疾病，极有可能是这场危机的始作俑者。
最后，终于觉得找到了这些表现背后的真实与相互的联系。
为了证实自己的猜测，立马送了相关特异性检查（血浆的ADAMTS13浓度），结果是零，最后明确是微血管内血栓栓塞所致，医学上叫血栓性血小板减少性紫癜。
这例病例溶血的原因，是微血管内出现了问题，也就是在微血管内有很多小血栓形成，引红细胞积聚破裂，结果造成轻度黄疸、溶血、皮下出血、及相应部位的功能障碍，例发生在颅内，可出现意识或精神症状。
这个病例的诊断过程，像不像欣赏毕加索的画？在临床医学工作中，同样，不对称又似是而非是常态，一旦看懂了，找到背后的真，那是神来之笔，是毕加索！
在千变万化的病症中，抽丝剥茧，找出因果关系，就如同拥有毕加索神来之笔，这是我作为一名医者的一个梦。
附：
血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一种不常见的血栓性微血管病，伴有微血管病性溶血性贫血。本病于1925年首先由Moschowitz报道。临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。本病的病因、发展机制及临床表现均与血栓性微血管病（英文HUS）有共同之处，有人认为HUS与TTP可能是同一种疾病，在小儿表现为HUS，在成人表现为TTP，HUS可能是变异的TTP。以往认为TTP有发热与逐日变化的神经症状，成人多见，死亡率较高。HUS以肾衰为主。
1.典型的临床表现主要有下列特点：
(1)血小板减少引起的出血；(2)微血管病性溶血性贫血；(3)神经精神症状；其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为本病的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。(4)肾脏损害，大多出现肾损害。(5)发热：90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。(6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，也可累及肺、肝脾、胰腺等。
TTP又可分为原发性和继发性，本例病例是继发于系统性红斑狼疮。
（本文已获作者授权发布，版权归原作者所有）
#医师报超能团#
,
