常年痛经是子宫内膜异位症的典型症状。
痛经，与不孕症密切相关，高度集中体现于子宫内膜异位症患者群体。保守估计，有1.7-2亿女性患有内异症，占全球女性至少10%。
在反复痛经的患者中，发现子宫内膜异位症病灶的比例在50%—75%（可用药物缓解—用药亦无法缓解）。
所有不孕症患者中，至少有30%被发现患有子宫内膜异位症；
而接近50%的子宫内膜异位症患者被确诊为不孕症、难治性不孕、复发性流产RSA。
上述数据来自于：子宫内膜异位症（Nature综述2018年） Krina T. Zondervan1,2*,Christian M. Becker1等
你可以这么理解：如果你多年反复痛经，那么你有大约25%的概率不孕；或还会有25%的概率复发性流产。
现状的分析目前子宫内膜异位症的诊断，普遍来说仍以腹腔镜目视看到病灶为金标准。
至少约30%的不孕症患者，在宫腹腔镜检查或手术中发现内异症病灶，由此而确诊子宫内膜异位症。
但内异病灶发展成为可以目视到的腹腔黏膜病变，至少需要7-10年的发展进程。
也就是说，大多数没有被诊断为内异症的患者，有一部分体现为从青春期就开始的反复痛经；还有更多无痛经症状，病理变化更为隐秘。
对于内异症的研究早已深入至分子层面，内异细胞在一定的诱因下，无时无刻不在你的腹腔、宫腔肌层内增殖、扩张。这种细胞层面的持续变化，可以在多年时间里无法被“目视”到，无法被发现。
当你做宫腹腔镜检查时，医生告诉你发现了内异病灶，那么此问题的起始点，应提前至7-10年之前——青春期、你出生的时候，甚至取决于你父母代的基因。
通常来说，巧克力囊肿、腺肌症（严重痛经重灾区）、腹腔黏膜病灶（慢性长期反复疼痛）、子宫内膜息肉（内异症的一种表观），这些都是子宫内膜异位症的不同表现形式，甚至一些患者患有2种以上问题。
可目视到的四个分期：1、微小病灶，2、明显病灶，3、巧囊 明显病灶，4、巨大巧囊 明显病灶
原因何在？如果要讨论常年痛经，要清晰地理解，痛经只是患者自身所感受到的一种明显症状，不应是“画地为牢”的局限讨论。
真正的认识和理解，需要以科学与真实的态度来讨论、深究。
所以应从针对内异症的追根溯源上去讨论。
为什么你会患子宫内膜异位症？1、遗传因素
子宫内膜异位症是一种复杂的疾病，可能是由许多遗传和环境因素交互作用所致，每个因素对发病风险的影响均非绝对。
自20世纪50年代以来，已经被注意到内异症发病的家族聚集现象，而且在有血缘关系的女性较无血缘关系的女性内异症患病率增加，这强烈提示了遗传易感因素的存在，如染色体7p15.2和10q26染色体区域含有导致家族性内异症的罕见变异。
2、组织起源
a、经血倒流；
b、体腔上皮化生；
c、淋巴和血管转移；
d、新生儿子宫出血—这是较新的观点，这类案例提示，在她们刚出生时就已注定患内异症的极高风险。
但即使有上述起源条件，也不代表患子宫内膜异位症的必然性。还需要以下条件：
1、内分泌和代谢因素
雌激素是内膜细胞增殖正常的关键因素，这可能包括环境雌激素：多年来自然环境中普遍使用的杀虫剂、大量的塑料制品、过度加工的零食制品等等。
类固醇生成因子1（SF1）表达增加，这是一种有利于芳香化酶基因表达的转录因子，其将雄烯二酮转化为雌酮，将睾酮转化为雌二醇。
雌二醇在局部积聚，在内膜异位病变周围形成了雌激素微环境。局部高浓度的雌二醇和ERα和ERβ（雌激素的两种受体）受体上调激活了调控细胞有丝分裂的基因网络。
相应的，患者的生殖内分泌中，雄激素常常不足，低雄很容易被忽视，会减弱内膜及盆腔血供，使大量静脉丛失去张力，易发盆腔瘀血综合征，表现为腰骶、腹部、会阴部坠胀明显不适，并可加重痛经症状。孕激素及孕激素受体，在内膜上也会难以对抗高雌激素环境，体现为黄体功能不足，子宫内膜容受性差，受伤的内膜很难被修复。
——这些都是导致不孕，或复发性流产的内分泌根源。
2、上皮-间质转化（EMT）
EMT发生在慢性炎症背景下，具有侵袭性间质表型，促进细胞增殖所需的生长因子信号和基质金属蛋白酶的表达。触发成纤维细胞到肌成纤维细胞的分化转化，异常增加局部胶原生成，进一步促进基质僵化，最终形成纤维化。
这代表器官上皮易发生纤维化或粘连，比如输卵管、卵巢与盆腔、腹腔粘连，人流后宫腔易粘连，卵巢表面纤维化导致的卵泡无法破开排卵。
3、免疫和炎症改变
患者局部和全身免疫功能改变，包括T细胞和B细胞活化以及自然杀伤（NK）细胞活性缺陷。内异症的趋化因子产生增加，从而增强了局部巨噬细胞的募集。活化的巨噬细胞分泌大量粘附分子、生长因子和促炎细胞因子，进入异位病灶微环境和腹腔液中。
这不仅加剧宫腹腔内环境的混乱，还可以体现在1型超敏反应和自身免疫性疾病，比如皮肤脆弱，易过敏，桥本氏甲状腺炎等。
重点来了：疼痛/痛经我们到最深层次去看一看，而不是随便讲讲“不通则痛”。
子宫内膜异位侵入灶周围复杂的内分泌和炎症微环境与内异症的疼痛机制相关。
血管生成因子(例如VEGF)和神经源性因子[例如脑源性神经营养因子(BDNF)和神经生长因子(NGF)]在子宫内膜异位症患者的腹腔液中过表达，并被认为支持异位灶的存活、血管生成和痛觉敏感。
这些因子对雌二醇、前列腺素和细胞因子的刺激也有反应，并使感觉神经纤维末梢敏感。异位灶向背根脊髓神经元发送有害信号，并激活脊髓小胶质细胞以维持疼痛刺激，导致大脑中相互连接的神经元通过中枢神经系统的升降抑制和兴奋突触产生复杂、持久的参与其中(中枢敏化)过程。这种中枢敏化反过来又受到许多因素(如皮质醇水平)的影响，这些因素会影响大脑处理疼痛的方式。
这些因子的异常表达，与失调的内分泌环境，及炎性反应、自身免疫反应，通常交织在一起，集中表现为对神经末梢的反复或重度刺激，并让患者对痛觉的感受更为敏感。
尤其是月经来临时重度痛经，常常伴随胃肠道痉挛，全身肌肉、颈项部、头部疼痛。
而更多的是慢性的、长期反复的胀痛、沉重感，还常常会向腰骶部、会阴、腹股沟或大腿内外侧向下放射性疼痛。
不孕症与复发性流产RSA1、盆腹腔内发生了什么？
内异病灶导致的盆腔内输卵管或卵巢，由于散在的细微内异细胞，或明显异位症病灶是主因。
首先导致广泛纤维化、粘连，附件周围造成机械性改变，不利于精卵相遇。
其次内异细胞不断加强局部芳香化酶活性，把大量睾酮转化成雌激素。
过量的雌激素影响盆腔血供，使静脉丛过度扩张，与上皮黏膜纤维化、炎性反应一起，使宫腔盆腔内环境失衡。
内异细胞局部灶的一系列增殖活动，形成大量活性氧簇，造成宫腹腔内过度氧化的环境。
这种超氧化从卵泡发育长大即开始影响卵泡、卵子质量，首先不利于卵泡破开排卵；尤其是卵泡破开后卵子游离于盆腹腔，在被伞端抓取，进入输卵管的全程，都会受到超氧化的持续损伤，这种损伤可能导致精卵无法结合，或结合后由于遗传物质丢失、突变等，导致无法着床。或着床后胚胎发育不良而发生不良妊娠。
2、宫腔内发生了什么？
宫腔内除了上述超氧化环境外，性激素的失衡是重要原因。
子宫内膜在排卵后应由孕激素/孕激素受体主导，使内膜转化为分泌期状态，大量增加血供，内膜组织变得松软，利于受精卵着床。
内异症患者的内膜，长期以雌激素及雌激素受体作为主导，容易发生内膜增生过长，子宫内膜息肉等。这在内膜上体现雌-孕激素的失衡。直接导致子宫内膜容受性下降。
卵巢三项激素：孕、雄、雌，需要在性腺轴协调运转的前提下，有序转化，在月经周期各个不同阶段体现规律的动态平衡。在同步到性腺器官，如子宫、内膜、卵巢卵泡、输卵管等等靶器官，体现出周期阶段中不同的特征。这叫有序化、同步化、节律化。
内异症由于内异细胞不断芳香化酶的转化，把大量睾酮转化成雌激素，所以表现的雌激素绝对性或相对性增高，孕、雄激素偏弱，无法协调。高雌激素容易诱发宫缩，与前列腺素一起诱导炎性反应，加剧痛经。即使部分内异症患者顺利受孕，但她们常常在早孕期发作宫缩、腹痛，甚至孕期性梦频繁，这一系列特征都在威胁胚胎的安全。
子宫内膜容受性差，是内异症患者的又一特征，此问题是很多复发性流产患者的核心障碍。
其实大部分内异症患者排卵节律很强，甚至多数怀孕无法阻挡，但有少数案例提示，她们曾多次受孕，但在该来月经的时候还是来了，从而并不清楚自己受孕过，只有通过部分提前检测才发现，这本质上是生化妊娠。
绝大部分案例提示患者子宫内膜容受性差，在彩超上可有两类体现：
一是增厚型：子宫内膜息肉，内膜偏厚、团状内膜等等。
团状内膜
这类内膜不利于受精卵着床，更不利于存活，即使能受孕，孕期安全高度堪忧。
二是偏薄型，且混沌不清
薄型内膜
子宫内膜容受性是一个且深且广的问题此问题牵涉因素非常复杂，在子宫内膜异位症患者中无法回避，是内异症患者宫内环境欠佳的集中体现。
目前来说，复发性流产患者中，子宫内膜容受性是无法回避的最大障碍。
而子宫内膜容受性差，最容易出现在内异症患者群体中。
残酷的现实由于内异症的老套诊断，只能依赖于腹腔镜看到病灶。
但病灶发展往往在7-10年以上，在细胞层面的持续异位增殖活动，无法被有效阻止，国内外文献中的数据，也许仅仅是一小部分，等大部分内异症患者处于隐匿状态无法被发现。
这与内膜容受性的评估一样，需要极高的专业敏感性，对分子病理生理、生殖内分泌把握精准，可以提前抓到蛛丝马迹，来尽量提前的帮助患者发现问题、解决问题。
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