引用本文: 崔鹏, 徐冬, 邢恬, 等. 系统性红斑狼疮伴持续性血小板计数增多的临床分析 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(14) : 1827-1830. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.110.
系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。在血液系统中，对血小板计数的影响以减少常见，与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体及骨髓巨核细胞成熟障碍有关，血小板计数增多罕见。SLE合并持续血小板增多与脾功能减退（无脾/自体脾切除）有关，并与抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝物（LA）关系密切，本研究报道的4例SLE伴持续血小板计数增多的患者，脾功能减退是主要原因，并与ACA、LA有相关性，与国外文献报道一致[1,2]。但本研究中1例为合并原发血小板增多症，目前国内外未见相关报道。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性分析2010—2019年在淄博市第一医院诊断的393例SLE患者，其中4例出现持续血小板计数增多作为研究组，均符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类标准[3]。4例均为女性，平均年龄（36.3±15.1）岁，血小板计数增多与确诊SLE时间间隔中位数为3年（2~7年），血小板计数增多持续时间中位数为12个月（8~28个月）。随机选取同期在本院就诊的25例未出现持续血小板计数增多的SLE患者作为对照组，排除合并除抗磷脂抗体综合征以外的其他风湿性疾病患者。本研究经过本院伦理审查委员会同意。
1.2 资料收集
收集SLE合并血小板计数增多患者的性别、年龄、血小板计数增多与确诊SLE时间间隔、血小板计数增多持续时间、器官受累数、血常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、补体、24 h尿蛋白定量、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA抗体）、ACA、LA、骨髓形态学检查、JAK2/V617F基因突变、系统性红斑狼疮疾病活动度指数（SLE-DAI）评分及脾显像结果等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（
±s）表示，两组间比较采用成组t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验室检查
4例患者血小板计数为732×109/L~1 439×109/L，中位数为903×109/L；1例ESR升高，1例CRP升高，3例补体C3降低，2例补体C4降低，2例抗dsDNA抗体阳性，3例ACA阳性、2例LA阳性。1例骨穿检查呈三系增生伴血小板计数增多骨髓象；3例骨穿检查呈增生性骨髓象；4例血涂片血小板呈大堆易见，2例血涂片出现Howell-Jolly小体；1例骨髓病理示巨核细胞增多；4例JAK2/V617F突变阴性；2例99mTc-植酸钠脾显像清晰，2例不清晰。
本文价值：
关注到系统性红斑狼疮（SLE）伴持续血小板计数增多这一临床少见表现，寻找其病因，明确合并原发血小板增多症是原因之一。
本文局限性：
SLE伴持续血小板计数增多病例数不足，对长期血小板计数增多是否会导致血栓等并发症资料不足，并且除合并原发血小板增多症以外的持续血小板计数增多是否需积极治疗目前研究不足。
本研究中1例持续血小板计数增多未明确原因，可能存在其他导致持续血小板计数增多的原因。
2.2 SLE合并血小板计数增多的原因
1例为合并原发血小板增多症（ET），2例为脾功能减退，1例原因不明。
2.3 治疗及转归
SLE治疗：3例使用甲泼尼龙、环磷酰胺、羟氯喹方案治疗，1例使用甲泼尼龙、吗替麦考酚酯方案治疗；SLE病情评估：2例基本无活动、1例轻度活动、1例中度活动；血小板计数升高治疗：1例使用羟基脲治疗，停用羟基脲后血小板计数再次升高，需长期使用羟基脲治疗。
2.4 两组临床资料比较
两组年龄、白细胞计数、血红蛋白、24 h尿蛋白定量、ESR、CRP、补体C3、补体C4、ANA滴度、抗dsDNA滴度、器官受累数、SLE-DAI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组血小板计数、ACA阳性率、LA阳性率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。
表1 两组临床资料比较
Table 1 The comparison of the clinical data between the two groups
3 讨论
SLE是一种累计全身多个系统的疾病，血液系统受累常见，可出现三系受累，对血小板的影响以血小板计数减少多见，血小板计数增多罕见。SLE患者连续3次血小板计数大于450×109/L，持续6个月定义为持续性血小板计数增多[4]；患者有可以解释的血小板计数增多的病因，治疗后6个月内血小板计数恢复正常定义为短暂血小板计数增多。
SLE患者中出现血小板计数增多的发生率与普通人群相似[1]。CASTELLINO等[2]报道了465例SLE患者中17例（3.7%）出现血小板计数增多；USKUDAR CANSU等[1]报道了205例SLE患者中12例（5.9%）出现血小板计数增多，其中3例（1.4%）为持续血小板计数增多，其余9例（4.3%）为短暂血小板计数增多。本研究393例SLE患者中4例（1.0%）出现持续血小板计数增多，与文献报道持续血小板计数增多发生率相近。
目前认为血小板计数增多的主要原因有3个：（1）ET或其他骨髓增殖性疾病；（2）有促血小板生成素或促血小板受体突变导致的少见的非克隆性家族型；（3）反应性或继发性，由感染、炎症、肿瘤、术后、药物、某些生理因素或其他原因导致，以恶性肿瘤、手术、缺铁性贫血和结缔组织病多见[4,5]。
SLE伴持续血小板计数增多的原因有两类，一类与脾功能减退（无脾/自体脾切除）有关，一类与脾功能减退无关。LEPKA等[6]报道了1例由于巨噬细胞活化综合征导致的血小板计数增多，在SLE的基础上可以继发巨噬细胞活化综合征，对血液系统的影响是引起一系或多系细胞减少，出现血小板计数增多，是相当罕见的。LEPKA等[6]提出了一种假设，即血小板计数增多可能是巨噬细胞吞噬作用开始时出现，是一种重要的炎症连锁反应，血小板计数正常或降低是下一步可能出现的变化。本研究1例出现持续血小板计数增多的患者完善骨髓细胞学检查、JAK2/V617基因突变检查，诊断为ET，使用羟基脲治疗患者血小板计数维持在参考范围，目前未见SLE合并ET的报道。巨噬细胞活化综合征和ET可能是导致SLE伴持续血小板计数增多的原因，并且与脾功能减退无关，目前只见个案报道。
脾功能减退/无脾/自体脾切除是导致SLE伴持续血小板计数增多更常见的原因。各种病因导致的脾脏功能的破坏，称为脾功能减退，脾脏可能减小或正常[7]。无脾症是指缺乏脾脏正常功能。自体脾切除指基础疾病导致的脾破坏，最终导致脾萎缩[5,8]。USKUDAR CANSU等[1]报道的3例持续性血小板计数增多的患者中，2例为自体脾切除、1例为脾切除后继发。CASTELLINO等[2]报道的17例SLE伴血小板计数增多的患者中，3例是由于自体脾切除所致，并认为血小板计数增多是SLE出现自体脾切除的标志。自身免疫性疾病，如SLE、类风湿关节炎等可以导致脾脏滤过、免疫功能下降[7]，在SLE中其机制可能与脾脏吞噬功能不全有关，这个理论认为由于高水平循环免疫复合物阻塞了脾脏网状内皮系统，导致脾脏清除功能受损[9,10,11]。另一个机制与脾脏血管炎相关的梗死有关[12]。正常脾功能的降低或缺失，伴随轻-中度的白细胞计数、血小板计数增加，除此之外，外周血涂片中可以见到Howell-Jolly小体、膜凹陷的红细胞（erythrocyte pits）、棘细胞、靶细胞[7]。对于怀疑有脾功能减退/无脾/自体脾切除的患者应完善外周血涂片检查，如果出现Howell-Jolly小体、痘痕红细胞大于2%、棘细胞、靶细胞强烈提示本病[13]。99mTc-SC或99mTc-HDRBC脾显像是诊断脾功能减退/无脾/自体脾切除的更好的方法，CASTELLINO等[2]报道的3例患者有2例脾脏摄取99mTc-SC或99mTc-HDRBC明显降低。ABID[14]报道的1例有脾脏摄取99mTc-SC或99mTc-HDRBC明显降低。本研究中2例SLE伴持续血小板计数增多的患者外周血涂片见Howell-Jolly小体，并且脾显像不清晰，提示为脾功能减退所致。SLE伴持续血小板计数增多的原因，以脾功能减退为主，但是目前病例数不足，需要更大样本量的研究明确导致SLE伴持续血小板计数增多的常见原因。
SLE伴持续血小板计数增多与ACA、LA关系密切，与抗磷脂抗体综合征（APS）的相互关系及脾功能减退与APS的相互关系值得进一步研究。CASTELLINO等[2]报道的3例患者中均有ACA-IgG阳性，1例LA阳性，并且有1例符合APS的诊断标准[15]；USKUDAR CANSU等[1]报道3例持续性血小板计数增多的患者中2例LA阳性，1例ACA、IgG及IgM阳性，2例确诊APS。APS以血小板计数减少为主要表现，CASTELLINO等[2]认为抗磷脂抗体与自体脾切除有关，SANCHEZ-GUERRERO等[16]及ESPINOSA等[17]认为抗磷脂抗体与内脏梗死有关，抗磷脂抗体和LA导致的脾脏微血栓和脾梗死可能是脾脏功能减退的原因。因此，CASTELLINO等[2]认为SLE患者出现血小板计数增多或血小板计数减少自发纠正都应怀疑出现脾功能降低/自体脾切除，尤其是在出现继发抗磷脂抗体综合征的时候。本研究中，与未伴持续性血小板计数增多的SLE患者相比，血小板计数、ACA阳性率、LA阳性率高（P<0.05），年龄、白细胞计数、血红蛋白、24 h尿蛋白定量、ESR、CRP、补体C3、补体C4、ANA滴度、抗dsDNA滴度、SLE-DAI评分、器官受累数无统计学差异。4例SLE伴持续血小板计数增多的患者中，3例ACA阳性、2例LA阳性。
脾功能低下与严重感染、高死亡率相关，被称为是脾切除后严重感染，主要是有荚膜的细菌，如肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌[18]。因此，对于脾功能低下的患者应给予预防措施，如使用抗肺炎球菌疫苗、预防性使用抗生素[19,20]。
总之，SLE合并持续血小板计数增多的患者不常见，对于持续血小板计数增多的患者应完善外周血涂片、脾脏影像学检查明确是否与脾脏功能减退有关，并应考虑到脾功能减退以外的因素导致的持续血小板计数增多。
本文无利益冲突。
参考文献 略
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