话题
@Seven
去了新科室，发现这个科室有点不一样：护士早上给病人打鼻饲一次量超过500，有点怕。护士说是这么多天打下来也没有问题。
患者70多岁的老大爷，卧床有100多天了，胃管是进来的时候插的，以脑外伤入科，现神志浅昏。床头也没有摇高估计连20°都没有。整个过程10秒以内解决。
个人觉得我是不敢操作的。鼻饲液太多怕一次性消化不了，在人家三甲医院进修期间都是严格按照2个小时鼻饲一次，一次200ml左右，加上患者鼻饲前后床头都没有摇高怕反流引起窒息麻烦就大了，而且一次性快速推进去500ml流食，对患者循环负荷感觉也会有负担，患者躺了100多天了，消化功能能好到哪里去？大便都是稀的很，说明消化吸收并不是那么好。反正我当时就拒绝了患者家属一次性打完500ml的要求。后来，其他同事就去打了。
大家怎么看？
点评
鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。是临床最常用的胃肠内营养支持方式，对于病情危重、存在消化道功能障碍、不能经口或不愿经口进食的患者，为保证营养素的摄取、消化、吸收，维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，调控免疫、内分泌等功能并修复组织，促进康复，鼻饲法操作简单，方便快捷，在患者营养支持中，起着重要而不可或缺的作用。
护理人员如何才能做好鼻饲患者的护理？
关于鼻饲护理，属于护理人员的基本功，教科书和专家共识中，都有明确的要求：
一、教科书
教科书《基础护理学》上关于鼻饲法灌注食物的相关要求与内容：
操作步骤
1、连接注射器（注食器）于胃管末端，抽吸见有胃液抽出，再注入少量温开水。
2、缓慢注入鼻饲液或药液。
3、鼻饲完毕后，再次注入少量温开水。
操作要点
1.每次灌注食物前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅。
2.温开水可润滑管腔，防止鼻饲液粘附于管壁。
3.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时。
4.每次注入前应先用水温计测试温度，以38-40°C为宜。
5.每次抽吸鼻饲液后应反折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。
6.冲净胃管，防止鼻饲液积存于管腔中变质造成胃肠炎或堵塞管腔。
7.防止食物反流。
8.维持患者原卧位20-30分钟。维持原卧位有助于防止呕吐。
由此可知：对于鼻饲灌注食物，教科书上对每次鼻饲量有要求：不超过200ml，间隔时间大于2小时。但对卧位没有过多的要求，只是提到维持原卧位。
二、专家共识
中华护理学会行政管理专业委员会发布《2018卧床患者常见并发症护理专家共识》中，对于鼻饲有明确的床头抬高要求：在病情允许及鼻饲过程中，床头抬高30～45°，并在鼻饲后保持30min为宜。
还对鼻饲预防误吸，有明确要求：误吸的预防
（1）识别误吸高风险人群，包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、无创正压通气、体位变动等情况时，发生误吸的风险增加。
（2）对误吸高危患者进行肠内营养支持时，建议使用经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。
（3）留置胃管时，每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每4h评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量，并听诊肠鸣音，遵医嘱调整鼻饲的速度和量。
综上，为保障患者鼻饲护理安全，应做到以下两点：
1、每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时。
2、在病情允许及鼻饲过程中，床头抬高30～45°，并在鼻饲后保持30min为宜。
话题中，值班护士为患者鼻饲一次注入500ml的量，且未做到床头抬高，于患者安全来说，省劲是省劲了，但患者安全堪忧：不仅患者易造成代谢紊乱，更有食管反流，造成患者窒息、误吸-吸入性肺炎的生命危险，需要立即做出调整和整改！
临床感悟
最深刻的认识有两点，为确保患者安全，以下两点，很重要：
1、护士的职业素质
热爱本职工作，具有良好的敬业精神。
对病人有高度的责任心、同情心和爱心。
有良好的医德医风，较高的道德修养及高尚的道德情操。
具有较强的护理技能，应用工作方法解决病人存在或潜在的健康问题。
2、护士的相关知识：
严格把握鼻饲注入量、间隔时间、患者体位及注意事项等。在鼻饲操作中要严格做到：每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时。在病情允许及鼻饲过程中，床头抬高30～45°，并在鼻饲后保持30min为宜。
应该怎么做,才能确保鼻饲患者的安全？
患者安全，是护理安全的永恒话题。
1.遵医嘱调整鼻饲的速度和量。
2.鼻饲后注意抬高床头，预防反流，造成误吸。
3、把握原则：确保患者安全。
专家点评
王庆玲
副主任护师，首都医科大学宣武医院急诊重症监护病房护士长，北京护理学会学术专业委员会委员
中华现代护理杂志、护理学报审稿专家
认真读过此文章，该文章涉及的病人为老年长期卧床病人，此类病人是三甲病人出院后需要延续护理，需要二级医院、社区医院及家庭护理人员加强关注，肠内营养是营养支持治疗的重要方法，主要通过管饲为患者提供营养支持的方法，不过肠内营养因引起腹泻、呕吐、误吸、感染等多种并发症的发生，对患者健康造成影响。
预防胃肠道并发症，需要护理人员关注营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜。营养液污染可引起肠道感染。所以我们护理人员要做好预防措施：1.营养液的浓度及渗透压过高引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻，营养液需要从低浓度开始，液量从少量开始，输注速度从20ml/L开始，控制营养液的温度（38-40摄氏度），如有条件尽量不要采取注射器快速推注，可以使用输注方式，没有条件者可使用50ml注射器通过重力作用输注营养液。2.鼻饲时均需抬高床头30-45度，q4h检查胃内潴留，若胃内容物大于100ml，暂停喂养，必要时遵医嘱使用胃动力药，防止误吸发生。肠内营养液开启后24h内用完，余液弃去。还有最重要的一点是喂养鼻饲前一定要证实胃管在胃中，方可使用鼻饲管。
本文作者发现问题，及时查找原因，保证病人安全，发现问题，查找原因，并找出解决方案是我们护理人员必备素质之一。
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