众所周知，BNP主要由心室肌细胞分泌，心衰等原因导致左室壁受牵拉后可刺激心室肌细胞释放BNP前体入血。那BNP升高或正常就是诊断或排除心衰的金指标吗？显示也并不是。下面由一个病例来阐述BNP与心力衰竭之间千丝万缕的关系。作者：张云盛 天津医科大学总医院空港医院
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病例简介
现病史：女性，65岁。主诉：乏力、咳嗽咳痰伴喘憋5天。
患者于入院前5天感冒后出现乏力、咳嗽、咳痰，痰为黄白色，伴喘憋，夜间可平卧位休息，坐位或侧卧后喘憋教好转，自述双下肢水肿多年，尿量无明显减少，夜尿4~5次/晚，伴间断头痛，无明显恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，就诊于当地诊所，给予抗生素3天（具体不详），症状有所好转。后就诊于我院急诊，查BNP 3020 ng/ml，心肌酶、心肌损伤标志物未见明显异常。心电图示：心房颤动。考虑为心力衰竭收入我科。
患者自发病以来，精神欠佳、饮食、睡眠尚可，大便如常，体重无明显变化。
既往史：心房颤动病史6年，平素心室率60次/分；否认高血压、糖尿病、脑血管病、哮喘、青光眼等病史；否认肝炎、结核病史，否认实物、药物过敏史，吸烟50余年，5~15支/天，偶饮酒。
家族史：家族中否认类似患者，否认其他遗传性家族疾病病史。
查体：神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音啰音，右侧较多。心界叩诊扩大，心音可、律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及2/6级舒张期叹气样杂音，未可闻及心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
就诊与诊治过程
1. 院内实验室检查
表1 血常规检查
心肌酶:入院CK 43 U/L，CK-MB 18 U/L，TNI<0.012 ng/ml，NT-proBNP 3020 ng/ml↑。
肝功能：ALB71 g/L、GLO 35 g/L、ALT 18 U/L，AST 14 U/L。
总胆固醇6.30 mmol/L，甘油三酯1.44 mmol/L，HDL 1.88 mmol/L，LDL 3.82 mmol/L，空腹血糖4.6 mmol/L。
凝血功能：D-Dimer 501 ng/ml、FIB 3.31 g/L、PT 10.5s、PT-INR 0.96、APTT 33.4 s、TT 21.8 s。
电解质、游离甲功未见异常；CRP 2.01 mg/dl。
2. 其他辅助检查
图1 心电图示：心房颤动，心室率 61次/分，V1~V6导联ST段压低0.05~0.2 mV，T波倒置
图2 超声心动示：LA 43 mm，LV 50 mm，RA 37 mm，RV 30 mm，IVS 9 mm，LVPW 9 mm，EF 0.60，左房增大，二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度）
图3 胸部CT考虑支气管炎，两肺通气血流分布不均匀，影像可见到增大左心房（红色箭头所指）
3. 诊治经过
入院后给予静脉抗生素、小量利尿剂改善心功能，雾化，静脉平喘、化痰等治疗，患者第二天症状明显改善，肺部哮鸣音教前减少。择期行肺功能显示一秒率67%，考虑慢性阻塞性肺疾病，经10天抗感染、平喘等治疗症状明显好转，肺部哮鸣音消失。
该患者第3天双下肢腿完全消肿后撤除利尿剂。6天后复查NT-proBNP 385 ng/ml，呼吸科会诊加用ICS/LABA吸入剂。
房颤方面经CHA2DS2-VASC评分评估后给予法比加群抗凝治疗，另给予口服调脂等治疗。患者不排除冠心病可能，建议患者行冠脉检查，患者拒绝，症状好转后择期出院。
总 结
心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原（proBNP）。BNP的清除有3种途径，通过与NPR-C结合被清除、通过中性内肽酶分解清除、被肾脏等高血流量器官排泄。NT-proBNP缺乏主动清除机制，主要通过肾脏、肌肉、肝脏等高血流量器官被动清除。BNP的半衰期约为20 min，NT-proBNP的半衰期约为60～120 min。
BNP受年龄、性别、体重以及肾功能影响。肾功能不全时，BNP/NT-proBNP血浆水平会升高，建议eGFR<60 ml•min-1•1.73 m²时，调整NT-proBNP诊断急性心衰的界值为>1200 pg/ml。
诊断急性心衰的界值：BNP>500 ng/L，阳性预测值90%；建议NT-proBNP根据年龄分层设定诊断界值，阳性预测值88%。
表2 根据年龄和肾功能水平进行分层
排除急性心衰诊断采用的界值：BNP<100 ng/L，阴性预测值90%；NT-proBNP<300 ng/L，阴性预测值98%～99%。存在肾功能不全时，采用NT-proBNP<1200 ng/L，阴性预测值94%。
此外，引起心房扩张、血容量增加、血钠离子浓度增高、血管紧张素增多的疾病也会刺激心脏释放BNP/NT-proBNP，如冠心病、左心室肥厚、孤立性心房颤动、COPD、肺栓塞、肺动脉高压等缺氧状态、败血症、急性呼吸窘迫综合征、卒中、肾功能不全、肝硬化、感染、败血症、高热等。
表3 引起BNP/NT-proBNP升高的原因
该患者是否存在心衰，是支气管哮喘还是心源性哮喘，刚入院时的确有些一筹莫展，因此，入院后我们两方面同时治疗。治疗2天后，结合患者的症状与体征，其实更倾向于支气管哮喘。
那么，患者入院NT-proBNP为什么会升高呢？我们考虑是COPD因感染后急性加重，以及合并持续性心房颤动。慢性房颤患者心房组织会出现严重肥厚、纤维化和炎症反应等病理变化，可以导致心室肌产生BNP增加。该患者因为肺部血流改变导致心脏容量负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大导致BNP升高。
这个病例给我们带来一些宝贵的经验：经研究，BNP未见异常，95%能排除心衰；但是，大量心包积液、射血分数保留的心衰大多不见BNP升高，却存在心衰，要引起足够重视。反之，BNP升高也未必就一定存在心衰。
总之，有些疾病在诊断上存在客观证据不足的情形，明确诊断相对困难。此时应考虑边治疗边诊断，其一，可以缓解患者的不适；其二，这种近似试验性治疗可以进一步为明确诊断提供依据。这种“诊断”与“治疗”兼顾，不仅有利于患者的康复，也可以完成对病因的探索。
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