患者刘女士，半年前在宝安区人民医院诊断为慢性肾脏病5期（尿毒症），合并高血压、脑出血，遗留右侧肢体偏瘫。肾内科医生建议其进行肾脏替代治疗。
肾脏替代治疗主要有血液透析和腹膜透析，但治疗需要长时间内定期进行。
考虑到患者行动不便，出院后无法每周3次到医院进行血液透析，患者和家属商议后最终选择了出院后居家腹膜透析。于是，在肾内科主任陈继红教授指导下，腹透团队顺利为患者置管（如果选择血透，患者不用置管），并逐渐从IPD（间断腹膜透析）过渡至CAPD（持续非卧床腹膜透析）。住院期间，护士也对患者家属进行腹膜透析具体操作进行了培训，以方便患者回家后进行腹膜透析。
△居家腹膜透析模式图
△腹膜透析换液模式图
谁知，家属的培训合格了，患者也达到了出院标准，但患者迟迟不肯出院，怎么回事？
心有顾虑不肯出院
原来，刘女士和家属对于回家后进行居家腹膜透析还有不少顾虑，这些顾虑在腹膜透析患者和家属心中普遍存在，如：
- 在医院使用的腹透相关配件，如：免洗手消毒液、碘伏、酒精、棉签、擦手纸、敷料贴、紫外线灯，回家后自己买的这些物品不确定是否合格，浓度是否达标？
- 在医院有独立的腹透操作间，家里房间数量不够，在有柜子的卧室更换腹透液合不合要求？家里的宠物猫已经送人了，但是还有一些花花草草养了好些年了，能不能继续养？
- 如果出院后腹透超滤不稳定、血压不平稳怎么办？
- 如果因为物品、环境不合格而发生腹透病友最担心的腹膜炎怎么办？
- 以后需要定期返回医院抽血化验复查，门诊复查的化验费不能报销怎么办？
因此，一些患者想，还不如继续在医院住着安心些。
社康跟进建立家庭病床
了解到患者的担忧后，腹膜透析团队联系了居家照护团队。
根据2021年深圳市卫健委、市医保局新修订的《深圳市家庭病床管理办法》（试行），符合建床条件的13类服务对象，所有社康中心及其举办医院都可以提供家庭病床服务，建床周期不得超过90天。患者诊断为慢性肾脏病5期并且长期卧床，符合建立家庭病床的条件。家庭病床相当于把在医院的病床转移到了家里，每周有社康医生、护士上门查房、查体，对病情进行评估，开化验及检查单，提供药物治疗、康复理疗、中医针灸治疗和心理辅导等。
深圳市基本医保参保人建立家庭病床的诊查费、检验检查费、药费等医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，每一次建床时收取100元建床费，其余家庭病床医疗费用按深圳市一级医院标准报销（深圳市一档医保参保人报销比例为90%）。需要肾内科专科医生护士上门服务的巡诊费用也可医保报销。
社康没有腹膜透析液、腹膜透析用碘伏帽、促红素、骨化三醇、司维拉姆、碳酸镧等腹膜透析相关药品，需到医院肾内科门诊取药。因患者已办理深圳门诊大病认定，腹膜透析相关药品在医院门诊可使用门诊大病报销。
得知有这么好的政策，患者及家属的顾虑解除了，很快办理了出院手续。后续由社康中心跟进为患者建立了家庭病床。
△家庭医生上门评估
远程监控指导与居家随访结合
患者回家后出现了腹透超滤量较少、有轻度水肿、血压偏高，社康医生立即请肾内科专科医生远程会诊。通过办公室的智慧屏，肾内科医生与患者进行面对面交流，并通过手机网页浏览患者家属在百透佳APP登记的每日透析方案、超滤量、尿量、血压、体重，指导患者调整了腹透方案、饮食。
因为是新置管患者，肾内科医生还为其提供居家上门随访服务。出院1周后，腹透团队上门为其评估了社区和家庭环境、腹透操作地点、腹透物品储存、个人卫生、腹透模式、处方与液体平衡情况，检查了腹透管出口处与管路。根据患者的基本情况、干体重以及并发症情况对用药进行了调整。由于患者行动不便，医务人员还同时为她进行了压疮及跌倒评估，指导康复护理。需要更换腹透管时，腹透团队可以上门更换。
随访后，患者的顾虑彻底消除了，后续通过远程管理系统进行监控及指导，患者的体重逐渐下降、血压逐渐恢复。
△腹透护士更换腹透短管
△医生在网页端查看CAPD患者腹透数据
采用目前最先进的远程管理全自动腹膜透析
刘女士病情逐渐好转，生活能部分自理，家属打算白天外出上班，但每天4小时左右需要更换腹透液成了家属外出工作的绊脚石。
腹透团队介绍了使用APD（全自动腹膜透析）的优点：每日仅需夜间操作1次，第二天早上断开管路即可，节省操作时间，机器自动计算灌注量、留腹时间、引流时间、引流出量、超滤量，腹透数据自动传输至医生端。目前最先进的远程管理全自动腹膜透析（RM-APD），让医生可以根据患者病情远程调节腹透机器参数，实现早期干预。
△CAPD模式图
△APD模式图
为了评估是否适合使用APD，社康医生为患者联系住进了医院肾内科，对患者的腹膜透析转运功能进行了评估，认为患者具有使用APD机器的指证，而且在住院期间试用，患者的超滤量非常好、血压稳定、操作简单，于是，患者决定继续使用APD居家腹透治疗。
这一次，患者家属在出院时特别为宝安人民医院的脱卡支付点赞。以前，患者住院每次需要在收费登记处登记、排队，现在直接在住院病区护士站就办理了入院及出院手续，非常迅速。
目前宝安人民医院使用的是百特RM-APD机器（远程控制全自动腹膜透析机），区别于普通的APD机，除了有自动将数据上传至网络系统的功能，RM-APD允许腹透团队根据患者病情直接在医护端进行腹透方案调整，特别有利于没有年轻家属常年在家的患者，因为老年人在腹透机器调整方面较困难。
△医护端查看APD腹透数据
△医护端调整腹透方案
互联网医院开通特病通道
2021年5月，宝安区人民医院互联网医院开通了特病通道，为深圳首个可以通过互联网医院开具特病药物的医院。患者在互联网医院购买特病药物如：骨化三醇、罗沙司他、司维拉姆、碳酸镧等，直接在互联网上用医保支付后通过顺丰快递到家。腹膜透析液在互联网医院上直接开具并且特病报销，医院再联系百特公司直接配送到家，与在实体医院就诊一样，患者无需支付腹透液配送费用。
在新冠疫情防控常态化的情况下，宝安区人民医院通过双向转诊、家庭病床、腹透远程管理、居家随访、互联网医院远程特病支付、送药上门，对腹膜透析患者进行全程管理，不增加患者经济负担，又能保障患者医疗安全、节省就诊时间。
刘女士的家属对此赞不绝口，说再也不用担心影响工作了，还特地给肾内科送来了感谢牌匾。
△患者家属送来感谢牌匾
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