洋葱伯克霍尔德菌（BC）即洋葱假单胞菌，为革兰阴性需氧非发酵菌，该菌广泛存在于自然界和医院中。近年来研究表明，该菌是一种重要的医院机会性致病菌，可引起人体多部位的感染，且对多种抗菌药物天然耐药。因此，加强洋葱伯克霍尔德菌耐药性监测，及时了解其耐药趋势，对临床合理应用抗生素具有重要作用。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是由致病菌经肠道、血液或淋巴系统引起，在腹腔内邻近器官无直接细菌感染来源（如腹腔脓肿、急性胰腺炎、胆囊炎及肠穿孔等）的情况下发生于腹腔的感染，是肝硬化腹水患者常见的并发症之一。
肝硬化门静脉高压使肠粘膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌易经过淋巴或门静脉进入血液循环。肝脏是机体的重要免疫器官，肝硬化使机体的细胞免疫严重受损。
肝硬化常伴有糖代谢异常等，糖尿病使机体抵抗力降低。因此，肝硬化病人容易发生感染，感染部位因病人基础疾病状况而异，常见自发性细菌性腹膜炎（SBP）、胆道感染、肺部、肠道及尿路感染。
由于腹腔积液是细菌的良好培养基，肝硬化病人出现腹腔积液后容易导致该病。下面就一例感染洋葱伯克霍尔德菌的自发性细菌性腹膜炎的抗感染经过介绍如下。
一、病例简介
患者，男，49岁，因“皮肤巩膜黄染、腹胀2周余”就诊。自诉长期饮酒20余年，酒精量约80g/d。近2周无明显诱因感腹胀、食欲下降、饮食无味，乏力。
无恶心，无厌油腻，无反酸、烧心、嗳气，无腹痛、呕吐，无头晕、胸闷、心悸、气短，无发热、胸痛等。否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认手术史及外伤史、输血史；否认药物过敏史。
至当地县医院就诊考虑“酒精性肝炎”给予输液治疗后腹胀症状稍有好转。今为求进一步系统诊治，至我院门诊就诊，以“肝损伤待查”收住我科。发病以来，患者饮食差，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。
入院诊断：1、肝损害 ；2.腹腔积液；3.低蛋白血症。
治疗经过：
入院当天（12-24）：T：36.4℃、P：78 次/分、R：19次/分、BP：120/80 mmHg。患者感腹胀、食欲下降、饮食无味、乏力。查体见：皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。腹膨隆，无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢关节无水肿。
完善相关检查，WBC：6.75×109/L、NEUT%：51.7%、CRP：17.10mg/L、PCT：0.43ug/L，血象基本正常。CT、B超显示肝硬化、中度腹水。予保肝、活血化瘀改善肝脏微循环、利尿、肠外营养、补充白蛋白、预防肝性脑病等对症支持治疗。
第4天（12-27）：患者诉头痛、咳嗽、咳痰、发热，体温37.7℃。实验室检查WBC：6.88×109/L、NEUT%：60.9%、CRP：18.83mg/L、PCT：1.37ug/L。患者降钙素原升高，考虑肝硬化腹水引起自发性细菌性腹膜炎，予莫西沙星400mg，qd，ivgtt，共治疗2天后，患者症状无改善，并再次发热。
28号：体温波动于38℃～38.9℃，查体患者感腹部压痛，WBC：8.19×109/L、NEUT%：73.2%、CRP：14.38mg/L，PCT：0.56ug/L。27号、28号对该患者抽血做血培养，未培养出细菌和真菌。
29号：将莫西沙星改为头孢匹胺2g，q12h，ivgtt，共治疗2天。29号患者体温波动于36.2℃～37.5℃，WBC：7.90×109/L、NEUT%：61.7%、CRP：17.81mg/L、PCT：2.48ug/L。
30号：患者咳嗽、咳痰较前好转，但再次发热，体温波动于38.7℃～39.8℃。
31号：再次将头孢匹胺改为哌拉西林他唑巴坦2.5g，q8h，ivgtt，共治疗2天。31号患者仍有咳嗽、咳痰，痰液呈白色泡沫状，体温波动于37.5℃～38.9℃，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。
2019-01-01号：患者咳嗽、咳痰较昨日稍减轻，今日白天体温正常，夜间仍然发热，体温波动于37.8℃～39.3℃，WBC：6.48×109/L、NEUT%：65.2%、CRP：29.91mg/L、PCT：4.21ug/L。
2号：再次将哌拉西林他唑巴坦改为美罗培南0.5g，q8h，ivgtt，共治疗3天。今日抽取腹水送检，行腹水常规和生化检查并培养。
4号：报腹水培养出洋葱伯克霍尔德菌。药敏结果示：复方新诺明（KB：21mm）敏感，米诺环素（KB：25mm）敏感，头孢他啶（KB：19mm）中介，美罗培南（KB：17mm）中介。
抗生素换为美罗培南后，患者体温恢复正常，未再发热，咳嗽、咳痰逐渐减轻，肺部湿啰音消失，腹部压痛消失。4号WBC：7.28×109/L、NEUT%：63.2%、CRP：19.80mg/L、PCT：1.21ug/L。
6号：患者无咳嗽咳痰、无发热、未诉其他不适，好转出院。
出院诊断：1.酒精性肝硬化；2.自发性腹膜炎；3.脓毒血症？4.肝硬化伴食管静脉曲张；5.肝硬化并腹水；6.低蛋白血症；
二、临床药师分析
1、结合自发性细菌性腹膜炎病原菌特点，分析该例患者经验性调整抗生素的合理性
由于SBP多由肠道细菌移位引起，最常见的致病菌是肠杆菌科细菌等革兰阴性需氧菌（如大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等）。欧洲指南推荐一线抗感染药物是三代头孢菌素，备选药物包括β-内酰胺酶类/β-内酰胺酶抑制剂合剂和氟喹诺酮类药物，但氟喹诺酮类药物不能用于已使用该类药物预防SBP的患者，氟喹诺酮类药物耐药的高发地区以及院内感染的SBP。
我国《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》指出：区别社区获得SBP与院内感染SBP对于经验性选择抗菌药物非常重要。肝硬化腹水患者住院 48h以后，出现SBP的症状与体征或符合SBP实验室诊断条件，可认为是院内获得SBP。
该患者入院后从第4天开始出现高热、咳嗽咳痰、腹部感压痛、PCT升高，且腹水培养阳性，符合院内感染SBP。
我国《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》指出，针对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗，应根据当地微生物学调查结果来确定，为了实现对可能病原菌的经验性覆盖，需要使用包含广谱抗革兰阴性菌与厌氧菌的多药联合治疗方案，这些药物包括亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑，亦可需要替加环素或黏菌素类药物。
该患者属于院内感染SBP，感染耐药菌的风险极大，且我国氟喹诺酮类药物耐药率普遍偏高，首次经验性选用莫西沙星治疗失败的风险很高。
《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版》指南推荐第三代头孢菌素如头孢噻肟或头孢曲松等作为社区感染并且近期无β-内酰胺类抗感染药物使用史的SBP患者的首选药物，而医院内感染并且近期有/无β-内酰胺类抗感染药物使用史的患者，美国指南推荐应基于当地肝硬化患者的细菌药敏试验接受经验性抗感染治疗。
我国指南也指出：可疑SBP可选用头孢噻肟或类似三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的细菌。但是，长期经验性应用三代头孢类抗菌药物为基础的治疗方案，增加细菌耐药的风险及较差的临床预后。
临床药师分析，虽然指南推荐三代头孢菌素作为SBP经验性治疗，但通过查阅相关腹水细菌培养及药敏结果分析的文献，目前产ESBLs细菌明显增多，对三代头孢菌素耐药率较高，并且现已有多项资料显示，大肠埃希菌中产ESBLs比例＞30%，如2013年中国CHINET细菌耐药性监测数据显示，住院患者中大肠埃希菌和克雷伯菌属ESBLs检出率分别为54.0%和31.8%。
Fernandez等[1]进行的一项前瞻性临床研究显示细菌产ESBLs是肝硬化SBP患者抗感染药物耐药的主要机制，且致病菌对经验性应用的三代头孢菌素并不敏感。Bhat等[2]研究显示经验性应用头孢曲松对SBP有效率仅为50%。而聂为民等[3]研究显示头孢哌酮/舒巴坦治疗肝硬化合并SBP的有效率为96.88%，哌拉西林/他唑巴坦为84.85%，头孢美唑为91.18%。
由此可见覆盖产ESBLs细菌的抗感染药物可达到较好的疗效。头孢匹胺为第三代头孢菌素，但不推荐作为产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗。该患者在莫西沙星治疗疗效不佳时，经验性换用第三代头孢菌素合理，但选用头孢匹胺欠佳，建议选用三代头孢含酶制剂。
临床药师建议，由于肠杆菌科细菌目前仍是SBP的主要致病菌，而产ESBLs的肠杆菌科细菌所占比例有逐渐增多的趋势，在SBP经验性抗感染治疗药物选择方面，应考虑三代头孢菌素可能导致的治疗失败。而经验性治疗选择并不敏感的抗感染药物会导致病死率明显升高，因此经验性给予头霉素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂或碳青酶烯类等可覆盖产ESBLs细菌的药物可提高有效率。
《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》也高质量强推荐指出：医疗保健相关和院内SBP更有可能对抗生素产生耐药，哌拉西林/他唑巴坦应在多重耐药率低的地区使用，而碳青霉烯类抗生素用于产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌高的地区。碳青霉烯类抗生素联合糖肽或达托霉素或利奈唑胺应用于革兰阳性多重耐药菌高的地区。
本例患者在与临床医生讨论后考虑哌拉西林钠他唑巴坦钠可覆盖SBP常见致病菌包括产ESBLs细菌，并且许多相关研究报道了哌拉西林/他唑巴坦治疗SBP具有较高的安全性、有效率和疗效成本比。哌拉西林/他唑巴坦属于时间依赖型抗感染药物，PAE较短，其PK/PD参数为T%＞MIC，因此每日多次给药可提高疗效。
说明书中指出：健康受试者接受单个或多个哌拉西林他唑巴坦剂量后，哌拉西林和他唑巴坦的血浆半衰期为0.7至 1.2小时，并且不受剂量或输液时长的影响。哌拉西林和他唑巴坦都通过肾小球滤过和肾小管分泌经肾脏清除。68%给药剂量的哌拉西林以原型药形式迅速经尿液排出。他唑巴坦及其代谢物主要经肾脏排泄清除，80%给药剂量以原型药形式出现，其它的为单一代谢物。哌拉西林、他唑巴坦和去乙基哌拉西林也分泌至胆汁中。
肝硬化患者哌拉西林和他唑巴坦的半衰期分别延长25%和18%，但是肝硬化患者不一定因此而调整剂量。所以该患者可给予常规剂量4.5g，q8h。因此，在该患者头孢匹胺治疗效果不佳时，改为目前对革兰阴性杆菌耐药率较低的哌拉西林/他唑巴坦合理，但予2.5g，q8h，剂量偏低，可能与最终治疗效果不佳有很大关系。
2018年我国《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》也指出，由于氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用、患者频繁住院以及广谱抗菌药物的使用，导致腹水感染菌株发生变化，革兰阳性菌和产ESBLs大肠埃希菌等多重耐药菌株的增加，严重影响抗感染治疗的效果和患者的预后。
国内针对革兰阴性杆菌耐药率较低的为哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、比阿培南、阿米卡星、盐酸米诺环素和磺胺类药物。对于高度疑似耐药菌感染的SBP患者，可选择哌拉西林/他唑巴坦、或头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物联合达托霉素、万古霉素或利奈唑胺经验性治疗策略。
最终在哌拉西林他唑巴坦治疗效果不佳的基础上，进一步升级抗生素。经验性换用美罗培南加强抗感染，美罗培南抗菌谱广，对革兰阳性菌，革兰阴性菌和厌氧菌均具有很强的抗菌活性，并且对肠杆菌科细菌产生的绝大多数β-内酰胺酶包括ESBLs和AmpC酶具有高度稳定性，可作为哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗无效后的替代药物。
该药同样为时间依赖型抗感染药物，PAE较短，说明书中推荐腹膜炎给药剂量为1g，q8h，该例患者予0.5g，q8h。该药对于肌酐清除率小于50ml/min的严重肾功能障碍的患者应采取减少给药剂量和延长给药间隔等措施调整给药剂量，对于肝功能不全的患者无需调整剂量。
患者肌酐98umol/L，计算肌酐清除率为63ml/min，因此美罗培南不需调整剂量。该患者在换用美罗培南后，体温恢复正常，未再发热，咳嗽咳痰症状好转，腹部压痛消失，血象正常，PCT下降，治疗有效。01-04号腹水培养出洋葱伯克霍尔德菌，药敏结果示：复方新诺明和米诺环素敏感，头孢他啶和美罗培南中介。
由于患者未再发热，症状好转，没有再更换抗生素，01-06号，患者未诉特殊不适，好转出院。
2、腹水培养出“洋葱伯克霍尔德菌”后对其耐药机制的思考
过去二十年中，洋葱伯克霍尔德菌（BC）[5]是囊性纤维化和慢性肉芽肿性疾病重要的病原体。但近年来随着有创性医疗操作、抗菌药物及免疫抑制剂的广泛应用，BC感染者逐渐增多，耐药性增强。BC具有与生俱来的耐药性。
目前国内外关于BC耐药机制已有较多研究，主要有：
①BC外膜孔蛋白使亲水性药物不能进入菌体内部；
②BC自身发生突变或结构修饰使药物作用靶点的结构发生变化；
③BC利用质粒或整合子通过捕获和整合外源性基因，使其转变为功能性基因表达单位，造成耐药基因传播；
④BC黏附于机体黏膜或生物医学材料表面，通过分泌各种多糖蛋白，形成膜样结构，引起耐药和免疫逃避；
⑤BC外排泵活性增强；
⑥BC产生青霉素酶或金属β-内酰胺酶，水解包括亚胺培南、哌拉西林在内的多数β-内酰胺类药物，而美罗培南、头孢他定对上述两种酶相对稳定，仍具有较高活性。
《国家抗微生物治疗指南》（2012版）推荐磺胺甲恶唑/甲氧苄啶为治疗BC的首选用药，其次为美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素、氯霉素、头孢他啶、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦。
《桑福德抗微生物治疗指南》（第46版）对BC推荐的首选是SMZ-TMP、美罗培南或环丙沙星，次选为米诺环素、氯霉素，对于多重耐药的需根据药敏结果选择。
此外，BC含有青霉素酶和碳青酶烯酶，对β-内酰胺酶抑制剂敏感性低，经验性选择β-内酰胺酶抑制剂仍需谨慎。
Ito等研究认为含有染色体FosA基因的肺炎克雷伯菌、黏质沙雷菌对磷霉素耐药，删除染色体fosA基因则消除了上述细菌对磷霉素的耐药性，而BC一般缺少FosA基因，表现为磷霉素对BC的杀菌活性。
国内有研究认为，磷霉素具有分子小，渗透性强，对细菌细胞膜有破坏作用，采用时间差攻击疗法，首先使用磷霉素破坏BC细胞膜，然后应用敏感抗菌药物渗透进入BC，对其起到杀灭作用。
3、临床药师对患者出院后是否需要预防用药的建议
针对该患者出院后是否需使用抗感染药物预防，临床药师与医生进行了讨论。早期研究提示，预防性应用诺氟沙星可降低SBP的发生率。但目前认为[11]，预防性用药可增加耐药菌株所致的感染以及改变SBP的病原谱，故不主张对所有肝硬化腹水患者均预防性应用抗感染药物。
查阅相关文献，抗感染药物的预防性应用仅限于：（1）并发上消化道出血的患者，由于此类患者不论有无腹水，在出血的最初几天都有严重细菌感染的危险性，包括SBP；（2）既往多次发生SBP者，由于这类患者1年内再次发生SBP的概率是40-70%。上述患者给予预防性应用抗感染药物，可减少SBP的发生率，并改善其预后。
喹诺酮类药物常作为抗感染药物预防性应用的首选药物，如诺氟沙星（400mg/天）、环丙沙星（750 mg/周），也可选择复方磺胺甲噁唑（800mg 磺胺甲噁唑和160mg 甲氧苄啶，每日一次）。
本例患者有食管静脉曲张，但目前无消化道出血情况，并且为首次出现SBP，治疗过程中莫西沙星、头孢匹胺和哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗效果均不佳，可能存在多重耐药菌感染情况，患者长期使用抗感染药物预防SBP，可能有进一步增加抗感染药物耐药的风险，导致再次出现SBP时治疗失败率可能增加，对患者预防性使用抗感染药物进行总体评估显示风险大于获益，因此临床药师建议不进行预防用药，医生同意。
三、总结：
临床药师结合该病例，从SBP诊断出发，对初始经验性抗感染治疗的选择等方面给出了依据，并对患者SBP整个抗感染治疗进行分析和调整，及时与医生讨论共同确定了抗感染治疗方案。此外临床药师从药物选择、剂量、不良反应等多方面对患者整个药物治疗过程进行监护，对不合理方面提出建议，并且从疾病、生活及用药等方面对患者进行教育。
通过参与该患者药物治疗过程，使临床药师体会到对治疗方案调整及建议需在参考循证医学证据的基础上达到个体化的原则，并且需加强和利用自身的药学知识，才能为临床提供最佳的治疗方案，为临床医生和患者提供高质量药学服务，使临床药师融入医疗团队中，发挥临床药师的作用。
参考文献：
[1] Fernández J，Acevedo J，Castro M，et al.Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis： a prospective study[J]. Hepatology，2012，55(5)：1551-1561.
[2] Bhat G，Vandana KE，Bhatia S，et al.Spontaneous ascitic fluid infection in liver cirrhosis： bacteriological profile and response to antibiotic therapy[J].Indian JGastroenterol，2013，32(5)：297-301.
[3] 聂为民，涂波，张昕等.抗感染药物治疗自发性细菌性腹膜炎临床疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2014，24(10)：2433-2435.
[4] 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].实用肝脏病杂志，2018，21(1)：21-31.
[5] 孙国先，单清等.洋葱伯克霍尔德菌耐药及用药合理性分析[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2018，12（3）：278-281.
[6] 杨力.2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南更新版[J].临床肝胆病杂志，2013，15（6）：100-118.
[7] 中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012：65.
[8] 胡付品，朱德妹，汪复等．2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2014，14(5)：365-374.
[9] 史慧敏，李瑞，陈红等.2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南摘译[J]．临床肝胆病杂志，2018，34(8)：1632-1638．
[10] Sanford JP.桑福德抗微生物治疗指南.第46版．北京：中国协和医科大学出版社，2017：69．
[11] 索标，吕临英.氟哌酸对肝硬化伴发自发性腹膜炎复发的预防疗效观察［J］世界华人消化杂志，2008，8(1)：97.
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