很多心脑血管疾病患者，都需要加强血脂的控制，而在各项血脂指标中，低密度脂蛋白胆固醇是血脂控制的首要靶点，也被很多朋友形象的称作“坏胆固醇”。
对于坏胆固醇的概念，很多朋友都有理解上的偏差，血液中的脂质成分，是为身体全身所有组织器官细胞输送脂质营养，维持细胞合成，激素生成的重要营养成分。所谓的“坏胆固醇”，在健康人血脂处于正常范围时，它是人体不可或缺的一种营养成分，而当有了心血管疾病问题或高危风险时，升高的低密度脂蛋白胆固醇得不到有效达标的控制，才会成为“坏胆固醇”。
在之前的很多文章里，都为大家介绍过对于低密度脂蛋白胆固醇的控制，大家要有分层管理的概念——
- 对于本身心脑血管风险属于中低危的群体，这个指标控制到3.4mmol/L以下的水平；
- 如果经过评估属于心脑血管高危风险的患者，就需要把这个值控制到2.6mmol/L以；
- 对于已有心血管疾病的极高危风险患者，低密度脂蛋白胆固醇则应该至少控制到1.8mmol/L以下；
- 在一些临床指南中，还对一些心血管疾病超高危风险的患者，提出了更严格的控制要求，低密度脂蛋白胆固醇控制到1.4以下才能够更好的降低风险。
对于降低低密度脂蛋白胆固醇这件事，真的是降得越低就越好吗？实际上，如果从预防血栓风险，特别是动脉粥样硬化稳定斑块，减少心梗脑梗风险来说，这个结论似乎是成立的，但除了心梗，脑梗等问题外，很多时候，我们还应该关注出血性脑卒中（脑出血）的风险，近年来已经有多项大型临床研究分析指出，低密度脂蛋白胆固醇降得太低，反而会大大增加脑出血风险！
这样的研究有不少，我们简单来给大家分享两个近年来的新研究。
研究1 关于低密度脂蛋白胆固醇与脑出血风险的前瞻性研究2019年7月，中美研究人员共同发表于医学期刊《Neurology》上的一篇名为《Low-density lipoprotein cholesterol and risk of intracerebral hemorrhage: A prospective study》（低密度脂蛋白胆固醇和脑出血风险的前瞻性研究）文章中，对低密度脂蛋白胆固醇控制水平与脑出血的发生风险进行了研究。
在9年时间里，研究者对超过9.6万名参与者进行了随访，通过定期评估参与者的低密度脂蛋白胆固醇水平，在9年期间总共发生了753例脑出血事件。其中，低密度脂蛋白在1.8mmol/L到2.1mmol/L及以上的参与者，出现脑出血的风险没有差别；但低于1.8mmol/L 的参与者，脑出血风险则出现了大幅度的增加，低密度脂蛋白胆固醇低于1.3mmol/L的参与者，脑出血的风险增加了近2.7倍。
研究者最后指出，当低密度脂蛋白胆固醇低于1.8mmol/L时，低密度脂蛋白胆固醇的降低与脑出血风险的增加，存在显著的关联性，而当低密度脂蛋白胆固醇高于1.8时，这种关联就不再显著。
研究2：中国成年人血脂与脑出血风险的因果关系研究相比第一个研究，我们分享的第二项研究更具有参考意义。此项研究发表于2019年的《Nature Medcine》杂志，由英国牛津大学、中国医学科学院、北京大学以及中国食品药品安全风险评估中心合作完成。
研究的样本为超过50万中国成年人，在该项研究中，分析了中国成年人的血脂水平，与脑梗、脑出血之间的因果关系。对近10年来随访数据进行了科学的统计分析。
在对受教育情况，吸烟、糖尿病、血压、喝酒、运动等多种因素进行校正后，研究结果显示，低密度脂蛋白胆固醇的高低与缺血性脑卒中（脑梗）的风险呈正相关性，而与脑出血的风险呈负相关。低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，发生缺血性脑卒中的风险降低20%，但发生脑出血的风险会升高17%。
这样的两项研究得出了不谋而合的结论，那就是在控制低密度脂蛋白胆固醇方面，虽然严格控制，但更低的低密度脂蛋白胆固醇水平，会进一步降低脑梗的发生风险，但过低的低密度脂蛋白胆固醇水平，也有加大脑出血增加的风险。面对这样的两种风险，作为需要控制疾病风险的患者来说，应该如何平衡其中的风险，又该选择自己的血脂控制目标呢？来和大家谈一下个人的一点思考，希望能够对大家有一定的参考意义。
面对脑梗和脑出血，这两种疾病，哪种出现突发，都是可能会引起致命风险的大问题，相信也都是大家不愿意面对的。但需要明白的一点是，在脑卒中患者中，脑梗比脑出血的发生比例要高得多。
在上文分享的第二项研究中，10年随访50多万参与者，共记录了32869例脑梗患者和8270例脑出血患者，对比这个数据来看，脑梗与脑出血的发生比例，大概是8:2的关系，因此，在预防心脑血管疾病方面，我们也应该更注意脑梗的风险预防。
因此，如果因为看到这样的研究分析，原本需要严格控制的血脂，因为担心脑出血风险，就吓得不敢去控制了，当然也是不应该的。积极严格的控制低密度脂蛋白胆固醇水平，还是预防心脑血管事件的重要靶点，特别是对于已有心血管疾病问题的高危风险患者，低密度脂蛋白胆固醇1.8mmol/L的这个达标值，还是应该严格遵守，该吃他汀吃他汀，该用其他药物，也要用。
对于低密度脂蛋白胆固醇是否要控制得更低的问题，则应该结合实际情况，来评估是发生梗塞风险更高，还是发生脑出血的风险更高。
对于本身就有极高危心梗、脑梗风险的患者，进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，也是完全可以的。
如果是脑出血风险较高的患者，已经长期服用溶栓药物的一些患者，或者明确脑血管有淀粉样病变的患者，则应该注意合理设置低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，一般以1.8mmol/L左右为基准即可，甚至比这个值稍高一点，也是可以接受的，如果把低密度脂蛋白降得太低，则可能带来更大的脑出血风险，也是完全没有必要的。
总而言之，对于低密度脂蛋白胆固醇的控制，并不是越低就越好，能够结合自身的风险情况，合理设置血脂控制目标，通过健康生活方式的保持，和合理耐受的使用药物，严格控制好血脂水平，才是全面保护好心脑血管健康，避免重大心脑血管事件发生的重点。
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