神经内科作为急症的大户之一，相信大家可能体验过来自各科的夺命连环call。突发偏侧肢体乏力、言语含糊、面瘫等体征似乎都可以直接指向卒中了，脑子里的诊治思路也是一清二楚。相反的，一些相对少见的、复杂的症状或体征却令人倍感棘手。瞳孔是临床查体的重要部位，其大小变化可能提示了潜在的危及生命的疾病。作为瞳孔变化的“涉事单位”，神经系统在责难逃，而神经内科也因此常成为“问责”的对象。那么问题来了，瞳孔变化真的是急症吗？是否存在“假性”瞳孔变化的情况？急会诊时应该如何识别呢？
作者：Tsai
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瞳孔是怎么变化的？
瞳孔大小取决于虹膜两组作用相反肌群（瞳孔开大肌和瞳孔括约肌）的作用平衡结果，与环境光线强弱产生的反射性调节有关。此外，年龄、情绪状态（肾上腺素能紧张度）、觉醒状态和眼压等均有可能影响瞳孔大小。
图1 瞳孔对光反射通路
（1）瞳孔收缩是由沿第Ⅲ对脑神经走行的副交感（胆碱能）神经纤维介导，可由光信号或近视刺激引起。
光信号→视网膜神经节细胞→视神经→视交叉（鼻侧纤维交叉处）→视束→背侧中脑顶盖前核内（接收双侧眼传入信号）→双侧E-W核→副交感神经纤维→沿第Ⅲ对脑神经进入同侧眼眶内睫状神经节→瞳孔括约肌和睫状肌→调节晶状体。
近反射通路由较高级的大脑皮质中枢下行直接进入E-W核，绕过中脑背侧的顶盖前核。
（2）瞳孔扩大由起源于下丘脑的三级神经元交感神经（肾上腺素能）通路介导。
神经元→下丘脑→颈髓（C8-T2节段，也称为Budge睫脊中枢）→交感干→臂丛（走行于肺尖上缘）→颈上神经节（位于下颌角和颈总动脉分叉附近）→颈内动脉被膜内继续上行，穿过海绵窦→与第Ⅴ脑神经（三叉神经）眼支（V1）汇合→支配瞳孔开大肌和Müller肌（负责一小部分的上睑抬高和下睑退缩运动）。
如何评估瞳孔？
行走江湖那么年，大家检查瞳孔的技术想必是十分高超了，但其实这其中还有一些小细节可能会被忽视。为保证后续自己不掉进坑里，正确的瞳孔检查方式可谓是基础工程了。
1、检查环境：严格来讲，瞳孔检查最好在昏暗光线下进行，关灯那必然是更好的（当然急会诊条件可能并不允许）。
2、检测工具：其实评估瞳孔仅需明亮的光束，瞳孔笔作为量身定做的必然是好的，带光束的检眼镜也未尝不可。此外，还需测量瞳孔大小，部分瞳孔笔自带刻度，还有专门的测量尺。
3、检测方式：检查时患者应放松并注视远处的物体，避免直接对着灯光（可能因瞳孔近反射引起瞳孔缩小）。同时需要双侧检测。
4、观察指标：记录明亮和暗环境下每侧瞳孔的大小、形状和位置。正常人双侧瞳孔大小（差异小于0.4mm）、形状和位置均为对称。
5、反射：
a) 对光反射：光线照入眼时（观察双眼的瞳孔收缩）及随后光线下移离开眼时观察瞳孔的反应。应记录直接和间接对光反射的幅度、速度和对称性。
b) 近反射：当对光反射异常时应检查近反射。可用可调视标如阅读近视力测量卡来评估。对于无法双眼集合或失明的患者，可让患者将其拇指放在阅读距离，并嘱患者注视其拇指，这样可引出近反射。正常情况下，近距离视标引起的瞳孔收缩程度低于直接光刺激引起的收缩程度。
大瞳孔与小瞳孔
在暗环境和明亮环境下仔细评估瞳孔反应，确定异常瞳孔是大瞳孔还是小瞳孔。当出现异常的大瞳孔与小瞳孔时，需要考虑不同的疾病（表1）。
表1 瞳孔不等大的鉴别诊断
你需要关注的“真性”瞳孔异常
上文讲到了多种瞳孔大小异常的可能因素，部分疾病需要及时鉴别并处理。特异性的病史和查体有助于发现病因（图2）。值得注意的是，在会诊过程中临床医生需要额外关注一些细节，以帮助我们及时发现相关的急危重症。
除了显而易见的眼外伤外，Horner综合征及动眼神经麻痹可能提示某些脑血管病，因此需要紧急处理。
➤Horner综合征
Horner综合征可由下丘脑发出的交感神经（肾上腺素能）三级神经元通路上任一部位损伤所致，典型临床表现为瞳孔缩小、上睑下垂和无汗症。暗环境中瞳孔大小不等的程度比明亮环境中更显著，伴15-20秒的瞳孔放大延迟。根据损伤位置不同，可追踪不同的病因（表2），其中黑色加粗疾病需要重点关注。
表2 成人Horner综合征的病因鉴别
Horner的诊断检查可通过局部给予1-2滴4%-10%的可卡因或阿可乐定滴眼液来鉴别生理性瞳孔大小不等。正常瞳孔的放大程度大于Horner瞳孔，因此加剧了瞳孔大小不等，而生理性瞳孔大小不等中不存在这种反应。
➤动眼神经麻痹
沿动眼神经走行途径（从中脑动眼神经核到眶内眼外肌之间）的任何部位发生病变都可能出现动眼神经麻痹，包括完全性周围性麻痹（上睑下垂、眼球内收、向上和向下活动麻痹）、完全性中枢性（瞳孔括约肌功能障碍、瞳孔散大且反射消失）、部分性中枢性功能障碍（瞳孔大小不等、对光反射迟钝，但反射保留）。按损伤情况可将其分为孤立性或非孤立性病变（表3）。其中，孤立性急性动眼神经麻痹最可怕的病因是颅内动脉瘤，因为其伴随着可能致命的蛛网膜下腔出血风险，应行头部CT扫描排查，必要时继续其他检查排除诊断。
表3 动眼神经麻痹的病因鉴别
注：ICA：颈内动脉；Pcom A：后交通动脉；PCA：大脑后动脉。
避雷“假性”瞳孔不等大
在了解完真正需要紧急处理的“真性”瞳孔不等大的情况后，这一段我们来谈谈在临床诊疗过程中容易踩到的“坑”。换言之，就是患者有瞳孔不等大的情况，但是可能与疾病本身无关，或是不需要紧急处理的“假性”急会诊情况。
➤生理性不等大
在任意特定时间，约20%的正常人群可见生理性或单纯性瞳孔大小不等。而当患者为急性起病入院时也往往容易忽视这一点。其鉴别方式主要包括如下两点：看老照片 光照检查！
查看患者的身份证或驾驶证（或其他可获得的老照片）观察患者以前的瞳孔情况，是否为先天性。通过对光检查可发现其不等程度在明亮和黑暗环境中基本相当，或暗环境中程度略甚；两侧瞳孔大小不等程度一般少于0.4mm，无瞳孔放大延迟，且瞳孔大小不等的情况可能随环境光照亮度改变，还可出现双眼交替变化。
➤结构缺陷
虹膜结构缺陷可导致瞳孔大小不等和瞳孔形状异常，病因可分为先天性和获得性。在临床实践过程中，患者的既往眼部疾病及手术史对于寻找获得性病因十分关键，同时也需注意查找是否合并原发性疾病。
先天性缺陷，如无虹膜、虹膜缺损、瞳孔先天性异位、瞳孔残膜、多瞳症、先天性虹膜异色、Rieger综合征和其他眼前节发育异常，均可导致瞳孔大小不等，通常在儿童期出现。
获得性：眼内炎症（虹膜炎/虹膜睫状体炎）、眼前节缺血、创伤、手术损伤或创伤性损伤相关的虹膜括约肌萎缩、眼内肿瘤所致机械性变形，以及闭角型青光眼。此类疾病往往伴有原发病的表现，或通过裂隙灯等检查鉴别。
➤药物相关
临床诊治过程中往往会用到多种药物，眼部药物一般不容易被忽视，而可能造成瞳孔变化的其他系统药物却常常被忽视（表4）。药物造成的瞳孔变化主要是瞳孔散大（药物刺激支配瞳孔开大肌的交感神经或抑制支配瞳孔括约肌的副交感神经来引起）。抗胆碱能药物导致的瞳孔的放大程度通常较大（≥8mm），且遇光时不收缩；拟交感神经药物极少使瞳孔扩大1mm或2mm以上。药理性瞳孔散大不伴疼痛、上睑下垂和复视。
表4 引起瞳孔散大的药物归纳
➤特殊体征——强直性瞳孔（Adie瞳孔）
与睫状神经节或睫状短神经受损后神经再支配异常有关。急性期可能仅表现为单侧瞳孔散大伴对光反应差，数日或数周内出现其他表现：
如光-近反射分离（瞳孔对光收缩差，但调节反射较好）；
强直性反应（从亮环境进入暗环境时或注视近物后，最初较大的Adie瞳孔变得小于对侧正常瞳孔，并且持续强直性收缩，再扩大十分缓慢）；
去神经支配增敏性（双眼各滴2滴0.1%毛果芸香碱，30分钟内最初较大的Adie瞳孔变得比对侧正常瞳孔小，正常瞳孔的大小通常不变）。
当出现Adie瞳孔时需要考虑多种疾病，包括感染性、炎性等（表5），结合其他症状体征可进行综合评估。大多数患者不需要任何治疗，合并基础全身性病因的患者应处理原发病。预后一般良好，大多数患者仅需要安慰处理。
表5 Adie瞳孔的病因鉴别
总结
眼睛是心灵的窗户，瞳孔对于窗户的透光情况更是关键，也是反应窗户功能的重要工具。在实际情况中，瞳孔大小的影响因素较多，仔细正确的查体与及时诊断筛查对于危重症，如动脉瘤、卒中等的诊治十分关键（图2）。此外，识别“假性”瞳孔不等大更是避免了过度医疗，也给会诊生活提供了一针“稳定剂”！
图2 瞳孔不等大的识别
注：*较小侧瞳孔在暗光下最初5s内较健侧瞳孔散大明显迟缓，即Horner瞳孔。
参考文献：
1、McDougal D H, Gamlin P D. Autonomic control of the eye. Comprehensive Physiology, 2015, 5（1）: 439.
2、Biousse V, Newman NJ. Neuro-Ophthalmology Illustrated, 3rd ed, Thieme, New York 2019.
3、Sachin K, Valérie B, Nancy J N. Approach to the patient with anisocoria. Uptodate. 2021, 7.
4、Gross J R, McClelland C M, Lee M S. An approach to anisocoria. Current opinion in ophthalmology, 2016, 27(6): 486-492.
5、Payne W N, Barrett M J. Anisocoria. StatPearls, 2020.
6、Nguyen M T B, Farahvash A, Zhang A, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. Journal of the Neurological Sciences, 2020, 419: 117190.
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