心电图检查是心血管疾病诊疗过程中最常用的检查方法之一。识别心电图上的蛛丝马迹有利于对患者进行正确及时的救治。心电轴左偏是指心电图上平均的QRS心电向量在-90°到-30°之间，电轴左偏。其或与左右心肌的质量比例和左右心室内传导系统的功能是否正常相关。那么，哪些心血管疾病可引起电轴左偏呢？本文汇总了3种疾病导致的电轴左偏的心电图模式。医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
01 左前束支传导阻滞（LAFB）
在LAFB中，激动通过左后束支传导到左心室，之后沿心内膜表面传入左心室后间隔壁。
•在达到左心室时，初始电向量向下、向右，在下壁导联（II、Ⅲ、aVF）产生小R波，在左侧导联（I、aVL）产生小Q波。
•随后，去极化主波向上、向左传播，在左侧导联产生较大的正向电压（高耸的R波），在下壁导联产生较大的负向电压（深S波）。
•该过程比冲动在两个神经束内同时传导长20ms，导致QRS波稍微变宽。
•冲动到达左侧导联的时间较正常晚，导致aVL导联的R波达峰时间（从QRS波发作到R波高峰的时间）增加。
（1）LAFB的心电图标准
•电轴左偏（通常在-45°~-90°之间）。
•Ⅰ和aVL导联，小Q波伴R波高耸（qR波）。
•II、Ⅲ和aVF导联有小R波伴深S波（rS波）。
•QRS波持续时间正常或轻微延长（80~110ms）。
•aVL导联的R波达峰时间延长（>45ms）。
•肢体导联的QRS波电压升高。
（2）心电图示例
Ⅰ和aVL导联可见qR波；II、Ⅲ和aVF导联可见rS波。
电轴左偏：Ⅰ和aVL导联正向；II、Ⅲ和aVF导联负向。
R波达峰时间延长：aVL导联的R波达峰时间延长（>45 ms）。
小贴士：
在LAFB中，aVL导联的QRS电压符合左室肥厚（LVH）的电压标准（R波高耸>11 mm），但没有左室应变模式。
02 左束支传导阻滞（LBBB）
•通常，间隔从左到右被激活，导致侧壁导联产生小Q波。
•在LBBB中，间隔去极化的正常方向相反（从右到左），冲动首先通过右束支传到右心室，然后通过间隔传到左心室。
•这种激活顺序将QRS波持续时间延长到> 120ms，并消除了侧壁导联的正常间隔Q波。
•去极化的整体方向（从右到左）使侧壁导联（Ⅰ、V5、V6）产生了高耸的R波，使右侧心前导联（V1-V3）产生深S波，且通常导致电轴左偏。
•由于心室是先右后左，而非同时被激活的，因此在侧壁导联中产生了广泛的R波切迹（“M”形）。
V1导联S波占优势，V6导联广泛的R波切记（“M”形）。
（1）心电图诊断标准
•QRS波持续时间>120ms。
•V1导联S波占优势。
•侧壁导联（I、aVL、V5-V6）广泛的单向R波。
•侧壁导联（I、V5-V6导联；aVL导联仍可见小Q波）无Q波。
•左侧心前导联（V5-V6）的R波达峰时间延长（>60ms）。
➤其它特征
•适当不一致性：ST段和T波始终与QRS波的主波方向相反。
•胸前导联R波递增不良。
•电轴左偏。
➤ QRS波形态
•侧壁导联的R波可能为“M”形、有切迹、单向或RS波。
•V1导联的QRS波可能为rS波（小R波、深S波）或QS波（深Q/S波，前无R波）。
•aVL导联可见“M”形QRS波。
•Ⅰ导联R波切迹。
•V6导联单向R波。
•V1导联rS波（小R波、深S波）和适当的不一致（ST段抬高、T波直立）。
•V5导联RS波。
•V6导联单相R波。
（2）LBBB的原因
•主动脉瓣狭窄。
•缺血性心脏疾病。
•高血压。
•扩张型心肌病。
•前壁心肌梗死。
•传导系统的原发性退行性疾病（纤维化），如Lenegre病。
•高钾血症。
•地高辛中毒。
小贴士：
在没有器质性病变的情况下，LBBB并不常见。传统来讲，胸痛情况下的新发LBBB被认为是溶栓治疗的标准之一。然而，近期研究表明胸痛患者新发LBBB几乎不增加急性心梗风险。
（3）心电图示例
不完全性LBBB：当典型的LBBB形态与QRS持续时间<120ms相关时，可诊断为不完全性LBBB。
03 下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
下壁STEMI占所有心肌梗死的40%-50%。
•通常，下壁心梗较前壁心梗（院内死亡率为2%-9%）的预后更佳，但某些因素或提示预后更差。
•高达40％的下壁STEMI患者伴有右室梗死。使用硝酸盐进行治疗时，此类患者可能会发生严重的低血压，一般预后较差。
•由于二度或三度房室传导阻滞，高达20%的下壁STEMI患者会出现严重的心动过缓。此类患者的院内死亡率增加（>20％）。
•下壁STEMI还可能与后壁梗死相关，由于高危心肌的面积增加，预后较差。
（1）如何识别下壁STEMI
•II、III和aVF导联ST抬高。
•II、III和aVF导联可见进展性Q波。
•aVL±I导联双向ST压低。
（2）哪个血管为罪犯血管？
➤以下三种冠脉阻塞均可导致下壁STEMI：
•绝大多数下壁STEMI（约80％）是因为右冠状动脉（RCA）堵塞占优势导致。
•左回旋支（LCX）堵塞占优势并不常见（约18%）。
• “ III型”或“环绕型”左前降支动脉（LAD）闭塞可导致下壁STEMI。这种异常可能会伴发下壁或前壁ST段抬高。
➤尽管RCA和回旋支阻塞均会导致下壁梗死，但每种情况的梗死面积稍有不同：
•RCA区域覆盖下壁的内侧部分，包括下间隔区域。
•LCX区域覆盖下壁的外侧及左后外侧区域。
➤这在心电图上产生了细微的不同：
•RCA闭塞时的损伤电流向下和向右，Ⅲ导联的ST段抬高＞Ⅱ导联（Ⅲ导联向右的损伤电流更多）。
•LCX闭塞的损伤电流向下和向左，从而在侧壁导联Ⅰ和V5-V6导联产生了ST段抬高。
这些心电图差异有助于区分RCA和LCX闭塞。
➤以下情况提示RCA闭塞：
•III导联的ST段抬高>II导联。
•I导联存在双向ST压低。
•右心室梗死的体征：V1和V4R导联可见ST段抬高。
➤以下情况提示回旋支闭塞：
•II导联和Ⅲ导联的ST段抬高相同。
•Ⅰ导联无双向的ST段压低。
•侧壁梗死的标志：侧壁导联Ⅰ、aVL或V5-V6导联ST段抬高。
小贴士：
II导联和Ⅲ导联的相对Q波深度对确定罪犯血管没有用。RCA和LCX闭塞会产生相似的Q波变化模式，通常在Ⅲ导联中可观察到更深的Q波。
导联位置
（3）心电图示例
早期下壁STEMI：
•II、III和aVF导联超急性期T波，R波的高度相对降低。
•III导联可见早期ST段抬高和Q波形成。
•aVL导联双向ST段压低和T波倒置。
•Ⅲ导联的ST段抬高大于II导联提示RCA闭塞，V4R导联中的ST段抬高与此一致。
资料来源于life in the fastlane.
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