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《读心有术》心电图判读
075期
题干
14岁女孩，先天性心脏病病史，在8岁时行外科手术。回顾病例资料提示原发性房间隔缺损，心内膜垫缺损，二尖瓣裂缺。
问题：心电图的QRS波电轴是怎样？
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答案
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英文解析
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中文翻译
诊断：
正常的窦性心律，I度房室传导阻滞（房室传导延长），右房增大（肺性P波），右室肥厚（RVH）伴ST-T改变，室内传导延迟，不确定电轴（由于存在左前分支阻滞伴随右室肥厚导致的电轴右偏）。
解析：
心率94次/分，节律整齐，（注意下面的长II导联不是与12导心电图同步记录）。P（＋），QRS波顺序出现，PR间期固定（0.22秒），P波在I，II，avF和V4-6导联呈直立，因此这是正常的窦性心律。II导联的P波高尖，V1导联P波起始向量向上，这是由于右房肥大（异常），也称之为肺性P波。QRS波增宽（0.12秒），其形态非右束支非左束支，因此这是室内传导延迟。R波在V1（23mm）（]）和V2导联（33mm）（[）均增高，在V5-6导联R/S＜1（S波深度大于R波振幅），这是右室肥厚的表现（RVH：V1导联R波>7mm或V1导联R/S>1，V6导联R/S<1），V1-3导联（∧）可见由于右室肥厚继发的ST-T改变，RVH也可能导致室内传导延迟。QT/QTc间期正常（320/410ms）。电轴不确定，在-90º和＋/-180º之间（I和avF导联负向），可能是极度右偏，也可能是极度左偏。
不确定的电轴伴宽QRS波并不少见，反映了心室肌直接除极，如室性QRS波形，起搏波（尤其是双心室起搏），或预激图形。然而，不确定电轴伴室上性波形或窄QRS波较为少见，这是由于传导系统异常（左前分支或左后分支阻滞，合并另外的心肌异常引起电轴偏移）。例如，左前分支阻滞，同时合并右室肥厚（电轴右偏）或侧壁心肌梗死（在I和avL导联出现深的Q波），这就会出现不确定电轴。左后分支阻滞合并陈旧性下壁心肌梗死（在下壁导联出现深Q波），也会出现不确定电轴。其它的还有下壁心肌梗死合并右室肥厚（电轴右偏），或下壁合并侧壁心肌梗死时均可出现不确定电轴。
这个患者存在先天性房间隔缺损及心内膜垫缺损，常会伴有左前分支阻滞，因此会有一个明显的电轴左偏，但是由于左向右分流，右室逐渐肥厚，电轴右偏，最终出现不确定电轴。因此这里的不确定电轴是由于左前分支合并右室肥厚的结果。（翻译：河北燕达医院 胡雪红 ）
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