作者：荣恒，三江民族医院医学影像科
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前段时间遇到一例很有意思病例，跟大家分享一下。
患者，男，49岁，于十年前在外院B超诊断肾积水、右肾结石，但当时患者无腰腹部疼痛，无尿频、尿痛，无畏寒，发热等不适，未予特殊治疗处理，每年进行3-5次B超随诊复查，诊断基本均示右肾结石较前略增大，双肾积水，未见明显改变，建议继续追踪复查。患者述偶有右侧腰腹部胀痛，休息后缓解，今日（2022年03月29日）因右肾胀痛来我院门诊复查，B超提示右肾结石并重度积水，患者为明确肾积水原因，解决后患，要求行手术治疗，门诊拟诊“右肾结石并重度积水、左肾盂分离，前列腺增生”收入院，患者病后精神、饮食可，睡眠可，二便正常，近期体重未减轻。话不多说，上图：
CT平扫及三维重建
静脉肾盂造影（IVP）
实验室检查
诊 断
双侧壶腹型肾外肾盂，右肾结石。
肾外肾盂
肾外肾盂属于一种先天变异。肾盂的正常变异很大，依据肾盂与肾窦关系，分为①肾内型肾盂，最多见，肾盂位于肾窦内，肾盏短小；②肾外型肾盂，肾盂位于肾窦之外，肾盏狭长，有的肾外肾盂扩大呈囊球、大象鼻状改变，亦呈壶腹型肾外肾盂、壶腹型肾盂。
肾外肾盂也比较常见，这么大的壶腹型肾外肾盂确实比较少见，同时合并肾盂鸡蛋大小孤立结石的也比较少见，跟大家分享。
鉴别诊断
肾外肾盂，特别这种壶腹型肾外肾盂，工作中需要与以下疾病鉴别诊断：
（一）肾积水
由于泌尿系统的梗阻导致肾盂、肾盏扩张，其中潴留尿液的统称。多由尿路结石/肿瘤，创伤或炎症引起瘢痕狭窄，先天发育等原原因。
肾积水多数由同侧输尿管结石/狭窄/肿瘤所致梗阻，常伴随肾盂、肾盏或梗阻上端输尿管同时扩张，对应肾肿大，密度减低，严重时并有肾脓肿，肾周围渗出，长期重度肾积水，肾实质变薄呈羊皮纸状。病人多数有急性腰背部肿痛，结石所致绞痛，排尿异常，部分见血尿，肾功能异常。
（二）肾盂旁囊肿
是单纯性肾囊肿发展变化而来，囊壁由一薄层纤维组织覆以一层扁平上皮，内部含草黄色清液，感染囊壁增厚，内部密度黏稠，或并有血性液体。发生在肾门肾盂附件的囊肿，长入肾窦内，称为肾盂旁囊肿。
亦称肾窦内囊肿，位于肾窦脂肪内，表现为肾盂旁圆形或类圆形囊性包块，张力较大，有占位效应，压迫肾盂肾盏变形或移位，鉴别关键点在于其与肾集合系统不相通，鉴别困难时需注入对比剂。
心得体会
当超声或平扫CT发现肾“积水”，病人临床症状、体征不明显，两侧肾盂扩张，无肾脏肿大，尤其无任何泌尿系梗阻的证据时，应思考是不是真正的肾积水，应当与上述两种疾病相鉴别。
IVP和增强CT排泄期对肾积水、肾盂旁囊肿及肾外肾盂的诊断与鉴别非常有意义。
鉴别点关键在于肾外肾盂的肾盏无扩张，输尿管无明确梗阻征象，患者临床症状不明显。
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