来源：国际骨科学杂志 2015年3月 第36卷 第2期
(Int J Orthop,March 25,2015,Vol.36,No.2)
作者：赵晶鑫 唐佩福
腕关节是连接手与前臂的唯一关节，面积虽小却由5块掌骨、8块腕骨及远端尺桡骨等15块骨组成，包括远端尺桡关节、腕尺关节、腕桡关节、腕中关节、腕骨间关节及腕掌关节等多个关节。由于手的功能至关重要，而支配手的重要神经血管均经过腕关节，选择手术入路的一般原则在腕关节处得以充分体现：①充分暴露；②可适当延长切口；③保护神经、血管及肌腱、韧带等重要组织；④减少附属结构的损伤；⑤尽可能使伤口一期愈合；⑥切口美观[1]。
腕关节手术入路可分为一般入路和特殊入路。一般入路主要针对较复杂的关节如桡腕关节、腕中关节、腕骨间关节等损伤及需要延长入路的多关节和多腕骨损伤，主要有背侧入路、背尺侧入路、尺侧入路、掌尺侧入路、掌侧入路和改良的Henry入路等[1-3]。特殊入路主要针对单一关节或腕骨损伤，暴露有限，且不易延长，主要有舟骨背侧入路、掌侧入路等，还包括关节镜手术需建立的通道。本文将在介绍腕关节解剖结构和损伤机制的基础上，进一步阐述不同腕关节手术入路的操作要点及临床意义。
图1
图1 腕关节掌侧外在韧带和内在韧带结构注：Tm表示大多角骨，Td表示小多角骨，C表示头状骨，H表示钩骨，S表示舟骨，T表示三角骨，P表示豌豆骨，L表示月骨，TT表示大小多角韧带，TC表示三角头韧带，CH表示头钩韧带，TH表示三角钩韧带，SC表示舟头韧带，RSC表示桡(舟)头韧带，LRL表示长桡月韧带，SRL表示短桡月韧带，UL表示尺月韧带，UC表示尺月头韧带，UT表示尺三角头韧带，PRU表示掌侧尺桡韧带，R表示桡骨，U表示尺骨，RA表示桡动脉，AIA表示骨间前动脉
图2
图2 腕关节背侧韧带结构注：DRC表示背侧桡腕韧带，DIC表示背侧腕中韧带
腕关节包括桡腕关节、腕中关节和腕掌关节。桡腕关节由桡骨远端、附着在其尺侧的三角纤维软骨复合体、对应的近排腕骨中的舟骨和月骨共同组成。腕中关节由3组关节组成，即桡侧的舟骨和大小多角骨、中部的舟月骨和头骨、尺侧的三角骨和钩骨。腕掌关节亦由3组关节组成，即第1掌骨和与其相对的腕骨，第2、3掌骨和与其相对的腕骨，第4、5掌骨和与其相对应的腕骨。腕关节韧带有关节囊内韧带和关节内韧带(图1、图2)，关节内韧带主要有腕横韧带(屈肌支持带)、豌豆钩韧带和豌豆骨第5掌骨韧带等。关节囊内韧带有外在韧带和内在韧带。外在韧带连接前臂与腕骨，分掌侧和背侧两部分。外在韧带掌侧部分构成倒置的V字，主要结构有桡侧的桡(舟)头韧带、长桡月韧带、桡舟月韧带、短桡月韧带，以及尺侧的尺月韧带、尺月头韧带、尺三角头韧带组成的腕尺韧带复合体。外在韧带背侧部分由桡腕韧带(桡三角韧带)和连接舟骨、大小多角骨与三角骨的背侧腕中韧带组成，构成横放的V字。内在韧带连接两排腕骨，其中舟月韧带、月三角韧带连接近排腕骨，大小多角韧带、大多角头韧带及头钩韧带连接远排腕骨，掌侧腕中韧带连接近远排腕骨，桡侧小多角舟韧带、舟头韧带和尺侧三角头韧带、三角钩韧带连接舟骨、三角骨与远排腕骨。
腕关节的稳定性完全依赖于腕骨间韧带和关节囊韧带的完整性[4]，因此腕关节不稳均由韧带损伤所致。Garcia-Elias提出的弹簧理论[5]解释了舟骨、月骨及三角骨之间的相互关系，即月骨在舟骨与三角骨之间起力学平衡作用，三角骨通过月三角韧带产生伸展力矩。腕关节尺偏会使钩骨对三角骨产生背向应力，迫使三角骨背伸，并由舟月韧带传递至舟骨，从而造成近排腕骨背伸[6]；腕关节桡偏时，大小多角骨会对舟骨远极产生掌向应力，并迫使舟骨掌屈，此屈曲应力通过舟月韧带及月三角韧带传递至月骨和三角骨[7]。因此，舟月韧带损伤后，月骨会随着三角骨背伸，造成背伸型不稳(DISI)。而单纯月三角韧带损伤虽不足以使月骨随舟骨屈曲，但若伴有背侧桡三角韧带损伤，则会造成掌屈型不稳(VISI)[6]。
外在韧带损伤也会造成腕关节如腕中关节不稳。背侧桡三角(桡腕)韧带与掌侧三角钩韧带、三角头韧带像弓弦一样从桡骨背侧开始围绕三角骨分布，止于头状骨，共同阻止近排腕骨后旋和掌屈。这些韧带一旦损伤会发生VISI，即尺掌侧腕中关节不稳。此外，舟骨远端舟头韧带和舟大多角韧带、背侧舟三角韧带及掌侧桡头三角韧带共同围绕舟骨分布，以防近排腕骨旋前。这些韧带一旦损伤，会造成近排腕骨屈曲，即桡掌侧腕中关节不稳[8]。以上损伤大多为低能量暴力所致。除以上类型外，高能量暴力还会造成其他类型损伤如月骨周围损伤、Mayfield型腕关节损伤等[9]。
不同机制所致的不同类型损伤需选择不同的治疗方式，单纯骨间韧带损伤多仅需保守治疗，而保守治疗无效或损伤较重则需手术治疗。手术治疗方法包括传统的切开复位内固定、微创螺钉内固定和关节镜辅助下手术。以下为几种切开复位内固定所用的手术入路。
图3 腕关节掌侧入路
腕关节掌侧入路常用于复杂的腕骨脱位损伤(如月骨周围损伤)、腕掌侧关节囊或韧带损伤及Mayfield型腕关节损伤，同时还可用于桡骨远端骨折掌侧骨折块固定(图3)。
1.经腕管入路
经腕管入路最常用于月骨周围骨折脱位的复位。切口范围起自Kaplan线，从大鱼际弧形缘延伸至腕横纹。技术要点：①为避免损伤正中神经掌侧皮支及尺侧支，切口应位于中指与环指之间，或鱼际间隙尺侧约5mm处，即大小鱼际隆起之间最深处；②为避免损伤尺神经掌侧皮支，延长掌侧切口时不应越过环指长轴的尺侧[10]；③到达腕横纹最远端后切口应为Z形，进入前臂时应向尺侧偏，避免损伤桡侧正中神经掌侧皮支和尺侧神经血管束，在掌筋膜浅层和前臂浅筋膜处则应取纵行直切口[11]；④辨认出正中神经后，用拉钩向桡侧轻拉开正中神经及屈肌腱，可暴露腕掌侧关节囊和旋前方肌；⑤为避免腕关节尺偏等术后并发症，应尽可能地减少韧带破坏，如长桡月韧带可通过掌侧的月三角韧带将三角骨固定于桡骨，应尽可能将其保留；⑥关节囊切开应从Poirier间隙开始，再行桡舟头韧带或桡月韧带骨膜下剥离，但应尽量避免同时剥离。
2.改良的Henry入路
改良的Henry入路又称经桡侧腕屈肌腱入路，常用于桡骨远端骨折固定。适当切开关节囊可暴露桡腕关节、舟骨近端和月骨[1]。技术要点：①切口应避免跨过桡侧腕屈肌腱尺侧缘，以防损伤正中神经掌侧皮支；②避免损伤腕屈肌腱桡侧的桡动脉；③切开旋前方肌后，可见桡骨远端桡腕关节囊掌侧。
3.舟骨掌侧入路
舟骨掌侧入路最早用于舟骨腰部和远极骨折切开复位内固定，随后用于治疗舟骨骨不连。其优势为避免影响舟骨背侧远端血供，便于纠正背侧成角畸形；缺陷为需切开桡舟头韧带和长桡月韧带，易导致潜在腕关节不稳，因此术后必须尽可能修复。技术要点：①在桡侧腕屈肌远端，自舟骨粗隆作1.5~2cm的直切口，远端向第1掌骨延长，避免跨过桡侧腕屈肌尺侧，以免损伤正中神经掌侧皮支；②纵行切开桡侧腕屈肌腱，并向尺侧牵开；③切开关节囊及其下的桡舟头韧带和长桡月韧带，暴露舟骨粗隆[12]。
图4 腕关节背侧入路
腕关节背侧入路因术野良好且适应证范围广泛而成为腕关节最重要的入路之一(图4)。
1.传统的背侧入路
传统的背侧入路常需切开背侧桡三角韧带和舟三角韧带。Berger等[13]提出的背侧入路为沿桡三角韧带和舟三角韧带纤维切开，形成一基底位于桡侧的关节囊瓣，由此进入桡腕关节、腕中关节和腕尺关节。技术要点：①沿第3掌骨长轴作腕背侧直切口，避免作斜切口和Z形切口，以免损伤桡神经浅支和尺神经背侧皮支[14]；②切开包含皮肤、皮下组织和浅筋膜的全厚皮瓣，保护其内的感觉支；③在Lister结节尺侧辨认指长伸肌，切开腕背侧第3腱鞘及第3、4腱鞘间隔，进而切开第4、5腱鞘间隔；④向桡侧牵开桡侧腕伸肌腱和拇长伸肌腱，向尺侧牵开指总伸肌腱、示指伸肌腱和小指伸肌腱；⑤第4腱鞘间隙桡侧有骨间后神经，常选择将其切除以减轻疼痛；⑥切开背侧腕骨间韧带时，应避免影响舟骨背侧血供；⑦掀开关节囊时，应避免损伤舟月韧带、月三角韧带以及背侧腕骨间韧带[15]。
改良的背侧入路技术要点：①如果需要暴露桡尺关节而不是桡腕关节，关节囊瓣基底应位于桡骨远端，切口尖端应位于三角骨背侧粗隆；②如果需要暴露腕中关节，关节囊瓣基底应位于远端；③少数情况下需暴露全部腕关节，此时应沿桡腕韧带近端缘和背侧腕中韧带远端缘作切口，并行三角骨背侧截骨，保留桡腕韧带和腕中韧带总起点，形成骨-韧带关节囊瓣并翻向桡侧，直达舟骨[16]。
2.经腱鞘间隔背侧入路
经腱鞘间隔背侧入路的优点为不打开肌腱腱鞘，减少伸肌腱激惹、粘连及术后断裂的发生[17]。技术要点：①经第3、4或第4、5腱鞘间隔作纵行切口，避免切开伸肌腱鞘；②分离支持带下筋膜组织时，应从桡腕关节水平或支持带水平开始，向支持带下方和近端分离；③第4、5腱鞘与背侧桡腕韧带附着紧密，分离时应谨慎；④第2、3腱鞘下方无腱下韧带组织，直接与骨膜相连[18]。
3.舟骨背侧入路
舟骨背侧入路适用于舟骨近端骨折[19]。技术要点：①可于舟、月骨间隙或舟桡关节作纵行或横行直切口，但纵行切口损伤桡神经皮支的可能性较横行直切口小；②需要切开背侧第3腱鞘间隔及背侧舟桡韧带；③闭合切口时需将拇长伸肌腱置于缝合的支持带背侧。
1.背侧入路
背侧入路技术要点：①切口起自尺骨茎突，可经第5腱鞘或第5、6腱鞘间隔进入，并于背侧关节囊作L形切口[2]；②避免损伤背侧尺桡韧带，以免影响关节稳定[20]。
2.背尺侧入路
背尺侧入路主要缺陷为需切断背侧关节囊神经及部分远端尺桡关节背侧韧带[21]。技术要点：①尺骨头背侧作2cm的V形切口，尖端朝向桡侧；②切开并分离第4、5腱鞘间隔；③沿纤维方向切开背侧桡腕韧带，暴露近排腕骨，切口向近端延伸至三角纤维软骨；④避免切开尺侧腕伸肌腱鞘，以免形成瘢痕；⑤闭合切口时应严格分层进行，但关节囊外支持带下间隙可不必重建。
3.尺侧入路
尺侧入路主要缺点：①尺神经背侧支由尺骨茎突水平发出，并横向跨过伸肌支持带，可能被损伤；②切口局限，暴露有限。其适应证有腕关节镜手术(关节镜下三角软骨复合体修复和切除)、关节冲洗、腕关节内侧减压术[22]、尺骨茎突切除术，以及尺神经背侧支损伤引起的感觉减退治疗。技术要点：①在豌豆骨与尺骨茎突背侧隆起之间作横行或Z形切口；②避免分离尺侧腕伸肌，暴露并保护尺神经背侧支；③于尺骨茎突远端切开伸肌支持带；④如果行风湿性关节炎滑膜切除术，则应取掌侧切口[23]。
4.掌尺侧入路
图5 远端尺桡关节掌尺侧入路
掌尺侧入路优点为暴露充分，可最大程度地保护感觉神经[24](图5)。技术要点：①在尺侧腕屈肌及豌豆骨尺侧作Z形切口，可充分保护尺神经背侧支；②在尺骨茎突与尺三角韧带之间进入，可充分保护支配关节囊的感觉神经；③根据需要可行尺桡腕关节切开或仅行尺桡关节囊切开。
5.掌侧入路
掌侧入路优点为可充分暴露屈肌腱、桡骨远端、远端尺桡关节和腕关节[3]。技术要点：①于尺侧腕屈肌腱和豌豆骨桡侧沿环指长轴作直切口，经过腕横韧带时向桡侧偏，至大鱼际横纹远端；②切开腕管和腕尺管，分离指屈肌腱、尺侧神经血管束及尺侧腕屈肌腱；③避免损伤正中神经和尺神经掌侧支。
图6 腕关节镜背侧通道
腕关节镜手术应严格把握适应证，并权衡其与开放性手术各自的优缺点，目前主要有桡腕关节镜手术和腕中关节镜手术，手术通道可根据需要围绕腕关节360°选取[25](图6)。最常用的腕关节镜手术通路有背侧第3、4和第4、5伸肌腱鞘之间及第6伸肌腱鞘两侧，第3、4和第4、5伸肌腱鞘之间通道可用于桡腕关节检查，第6伸肌腱鞘两侧通道可用于三角软骨复合体检查及修复。腕中关节镜入路主要有腕中关节桡侧入路和腕中关节尺侧入路，此外还有桡侧的腕屈肌腱尺侧、正中神经桡侧的掌侧入路及第1腕掌关节入路等。除以上传统手术入路外，有些复杂损伤需要多入路联合应用，例如严重月骨周围损伤需联合掌侧入路和背侧入路修复损伤韧带及进行骨折复位[26]。而腕关节镜手术也常作为辅助手段用于开放性手术前明确诊断，指导治疗方案的进一步制订。
