慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是未溶解的血栓发生机化、内膜纤维性增生，近端肺血管腔狭窄甚至闭塞、远端肺血管重构，引起肺动脉压力及肺血管阻力进行性升高，右心负荷逐渐增加，最终导致右心衰竭甚至死亡的一组病理生理学复杂的临床综合征。CTEPH属第4类肺动脉高压，也是可治愈的一类。本文整理了其危险因素和诊断与治疗流程，以飨读者。CTEPH的危险因素
目前对CTEPH的病因及危险因素认知尚浅。反复发生深静脉血栓形成、大面积和次大面积肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是CTEPH发生的高危因素。CTEPH可由急性PE的不完全消退引起，临床实践中，不少被诊断为急性PE的患者也可能是CTEPH基础上合并急性血栓栓塞，结合临床影像特征有助于及时识别潜在的CTEPH。
某些其他因素也与CTEPH发展的风险较高相关。尽管静脉血栓栓塞症（VTE）病史是CTEPH的危险因素，但大多数增加急性VTE风险的遗传性易栓症与CTEPH无关，而存在抗磷脂抗体或狼疮抗凝物质例外，其与CTEPH的发生率显著增加相关。凝血因子Ⅷ和血管性血友病因子升高、异常的纤维蛋白原变异体和非O型血型也与CTEPH有关。其他CTEPH相关临床危险因素还包括甲状腺功能减退、恶性肿瘤、脾切除。长期留置导管、血管内装置相关感染和心房分流术的患者也有较高的发生CTEPH的风险。
CTEPH的诊断和治疗
CTEPH的症状和体征通常是非特异性的，可包括用力时呼吸困难、头晕、心悸和下肢水肿。超声心动图、核素肺通气灌注（V/Q）显像、CT肺动脉造影（CTPA）和心肺运动试验（CPET）可有提示CTEPH的异常结果。V/Q显像对CTEPH具有极高的灵敏度，被列为CTEPH的首选筛查方法。确诊及明确肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH）的严重程度需进行右心导管检查（RHC），肺动脉造影检查，可确定慢性血栓栓塞的存在，并明确栓塞部位及栓塞程度（图1）。
图1 CTEPH诊断和治疗流程图。（mPAP，平均肺动脉压；PAWP，肺动脉嵌压；PVR，肺血管阻力）
在确诊CTEPH后，治疗方案需根据患者个体情况，由CTEPH相关多学科团队进行讨论后，与患者沟通决定（图1）。
肺动脉内膜剥脱术（pulmonary endarterectomy,PEA）是CTEPH患者首选的治疗方法。通过肺动脉CTA确定CTEPH病变部位，主要病变在肺动脉干、大叶肺动脉或节段肺动脉为近端型CTEPH，远段至亚段肺动脉为远端型CTEPH。PEA手术的适应证包括：①术前WHO功能分级为II-IV级；②病变位于近端肺动脉、无危及围术期安全的合并症。PEA不仅对外科医生有严格要求，还需在深低温停循环下进行、手术团队要求高、手术复杂及临床开展困难。
肺动脉球囊成形术（balloon pulmonary angioplasty,BPA）已成为部分无法手术的CTEPH或PEA后持续/复发的PH患者的既定治疗方法，可改善血流动力学（PVR下降49%～66%）、右心功能和运动能力，并且在某些情况下，它比PEA更容易实施。BPA的主要适应证包括：①不适合行PEA手术的CTEPH患者（可手术切除但有合并症不能手术、远端病变不能手术以及PEA后残留或复发肺高血压患者）；②有症状的CTEPH、WHO功能分级为III-IV级；③无严重并发症、多器官衰竭、碘过敏的CTEPH患者；④了解目的、过程、风险和收益、可选方案并自愿进行BPA治疗的CTEPH患者。
CTEPH的药物治疗包括一般药物治疗及靶向药物治疗。一般药物治疗主要包括抗凝等对症治疗，维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist,VKAs）得到专家的推荐，并广泛地被用于CTEPH的治疗。靶向药物治疗：可溶性鸟苷酸环化酶激动剂riociguat被批准用于无法行PEA或PEA术后持续肺高血压的CTEPH患者的治疗药物（IB类推荐）、曲前列尼尔（IIb B类推荐），它们均可显著改善患者6分钟步行距离（six minute walking distance,6MWD）及WHO功能分级。对于无法手术的CTEPH患者，马昔腾坦（10 mg）能改善患者16周及24周PVR和6MWD。
结语
CTEPH总体发病率较低，但其在各主要PH诊疗中心却能占到患者总数的1/5左右。未经治疗的CTEPH患者生存前景较差，1、3和5年的存活率分别为83.8%、59.0%和44.2%。早期、正确诊断以及科学规范地管理有助于获取良好预后。CTEPH的诊疗需经过充分全面的个体化评估，综合采用PEA、BPA以及靶向药物等多种治疗手段，从而获得最佳临床结局。
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