众多研究发现，碎裂QRS波的出现与心肌梗死后心肌瘢痕的形成相关，其诊断价值甚至优于病理性Q波，曾被称为“陈旧性心梗的代言人”。碎裂QRS波与急性心肌梗死的缺血情况，是否也会存有千丝万缕的联系呢？
“卷首语”
《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。
该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。
照例，我们今天先从病例讲起：
简要病史：女 86岁，因胸痛5小时入院。
图1:患者入院时的心电图
ECG分析：图中可见V1-V6及I、avL导联ST段弓背向上抬高，II、III、avF导联呈镜像性压低，符合典型的急性广泛前壁心肌梗死的心电图表现。
那么，第一个问题来了，
急性心肌梗死的犯罪血管是哪一支？
近年来，急性心梗的定位诊断一直是心电学中
关注的热点问题。从整幅心电图中可见，V1导联呈现右束支阻滞图形，且V1-V4导联有异常Q波的存在。而右束支的血供是由前降支的第一间隔支供应的，在急性心肌梗死或者是严重的缺血性心肌病时，若是新发的完全性右束支阻滞，需考虑患者的束支阻滞和心肌缺血之间存在一定的相关性。因此，考虑前降支近段闭塞的可能性大。
图2: 患者的急诊冠脉造影结果
遂行急诊冠脉造影后，证实为前降支近段闭塞，并且植入了支架。
然而，故事并没有那么简单！
患者术后6天的心电图却似乎发生了一些不可思议的演变～
图3:患者术后6天的心电图演变
仔细观察患者术后6天的心电图演变，可见第一天至第三天红色箭头处均有碎裂QRS波的存在，其时限增宽且形态不规则；而患者术后第六天红色箭头处的QRS波时限和形态都基本恢复正常。说明在急诊PCI后的一周内，患者急性心肌缺血区的血供已基本恢复。
那么，患者的超声心动图又会给我们哪些提示呢？
图4: 术后第二天患者的心超结果
从心超报告上可见，对比患者术后第二天的心超结果（图4），在第六天的超声心动图报告上（图5）可见左室下壁的室壁运动幅度恢复正常，这与第六天患者心电图的碎裂QRS波的基本恢复至正常恰好相互吻合。
图5: 术后第六天患者的心超结果
什么是碎裂QRS波？
碎裂QRS波 ( fragmented QRS complex)是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波( RSR' 型) 或多相波, 并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现, 但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂QRS波, 应当注意鉴别。
碎裂QRS波的心电图特征：
QRS波群呈RSR’、rSr’、rSR’、多个R’波、碎片状，不同导联可以是不同形态；
可伴或不伴Q波；
排除完全性或不完全性束支阻滞，时限＜120 ms；
可以出现在单支冠脉供血区相邻2个及以上导联，也可见于多支冠脉供血区相邻2个及以上导联。
图6: 碎裂QRS波的心电图特征
目前认为，碎裂QRS波（fQRS波）是陈旧性心肌梗死的“身份证”之一。
再来认识一下，碎裂QRS波的发生机制～
碎裂QRS波是由于心肌的除极异常所形成，局部心室肌发生传导异常（传导延迟或连续性中断）所致；
心室电活动不同步，激动过程中综合向量方向不断改变，体表心电图产生额外的RS或切迹、顿挫。
图7：碎裂QRS波的发生机制
最后一问，
碎裂QRS波的诊断价值到底如何呢？
图8: 碎裂QRS波与病理性Q波的诊断价值比较
与病理性Q波相比， 碎裂QRS波诊断陈旧心梗的敏感性低，而特异性较高，后者在陈旧性心梗的诊断中总体优于前者，二者联合应用可以提高陈旧性心肌梗死的诊断率。碎裂QRS波还具有评估陈旧性心肌梗死患者心律失常的发生及总体预后作用。
小 结
碎裂QRS波不仅是陈旧性心肌梗死的“身份证”之一，亦能反映急性心肌梗死患者的心肌缺血情况；
急性心肌梗死患者病程中QRS波群的时程变宽、形态的碎裂化及其动态变化与临床转归有关；
对于急性心肌梗死患者，不仅要重视ST-T的动态变化，亦要高度重视QRS波群的动态变化。
参考文献：
[1] 郭继鸿.碎裂QRS波[J].临床心电学杂志,2008(01):60-68.
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间
3.0：始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨，深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。
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本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文作者：紫菀
责任编辑：匡小辉
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