作者：李相成, 王子奕文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(8)，下面我们就来说一说关于肝内胆管癌的诊断与治疗?我们一起去了解并探讨一下这个问题吧!
肝内胆管癌的诊断与治疗
作者：李相成, 王子奕
文章来源：中华消化外科杂志, 2021, 20(8)
摘要
肝门部胆管癌恶性程度较高，确诊时多为局部进展期。外科手术切除仍是唯一的根治性疗法，如何安全、有效地开展根治性切除已成为肝脏外科医师关注重点。对于局部进展期肝门部胆管癌，积极的外科治疗策略可增加肿瘤的根治性切除率。联合全尾状叶切除的半肝或肝三叶切除术为肝门部胆管癌根治术的标准手术方式，可选择性地开展血管切除重建及淋巴结清扫术。笔者认为：细致的术前评估和管理，如术前胆道引流和门静脉栓塞等措施，可有效预防术后并发症，为施行手术提供安全保证。局部进展期肝门部胆管癌的治疗仍然需要多学科团队的密切合作，积极的手术与辅助治疗相结合可进一步提高肿瘤的切除率和病人生存率。
肝门部胆管癌又称Klatskin肿瘤，是指原发于胆囊管汇合处以上及左右肝管二级分支以下的胆道肿瘤，占全部类型胆管癌的50%~70%。局部进展期是指在美国癌症联合会（AJCC）第8版TNM分期中T分期为T3、T4期肿瘤，即肿瘤侵犯邻近肝实质及门静脉或肝动脉。肝门部胆管癌恶性程度较高，且临床症状不典型，确诊时多为局部进展期，行根治性切除难度较大。但由于缺乏有效的综合治疗手段，手术切除仍是唯一的根治性疗法。
近年来，围手术期管理水平的提高以及术前胆道引流和门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）的应用极大地降低了手术风险，同时也扩大了手术适应证。联合肝尾状叶切除的扩大肝切除术成为主流手术方式，术中血管切除重建和淋巴结清扫应用则进一步提高切缘阴性率。多学科治疗方法如术后的辅助化疗可降低术后复发风险并带来生存获益。
一、术前评估及准备
局部进展期肝门部胆管癌多累及肝实质及肝门部血管，故手术治疗通常需行半肝或肝三叶切除术，手术切除范围大，具有较高的术后肝衰竭和术后死亡风险。相关研究结果显示：肝门部胆管癌的术后病死率在不同三级医疗中心为0~13%，手术风险较高，细致的术前评估及准备对确保手术的安全至关重要。
（一）术前胆道引流
局部进展期肝门部胆管癌的首发症状多为梗阻性黄疸，病人的死亡原因多为胆道梗阻未解除，从而继发肝衰竭和胆道感染，而并非肿瘤转移及扩散。解除胆道梗阻既可以作为姑息性治疗手段维持病人生命质量，同时也是术前恢复肝功能，提高手术安全性的重要保证。梗阻性胆管炎是术前胆道引流绝对适应证。没有胆管炎时，行胆道引流可能会增加胆管炎、肝衰竭以及术后死亡风险，是否应用存在争议。病人拟剩余肝体积（future liver remnant，FLR）<40%时行术前胆道引流，病人有明确获益，可解除胆道梗阻对肝脏再生的损害。
胆道引流多采用经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。胆道引流后的手术指征仍存在争议。She等认为：当术前胆红素水平<75 μmol/L时，术中出血及术后死亡风险显著降低，故建议待血清胆红素降至<75 μmol/L后进行手术。而Nagino等则更加强调高胆红素血症对肝功能的损伤，故建议在术前胆红素水平降至<34.2 μmol/L后进行手术。胆道引流的最佳方式仍存在争议。
2项基于回顾性研究的荟萃分析结果显示：PTBD后并发症风险较低，肝门部胆管癌病人能够生存获益。然而PTBD可增加肿瘤播散转移风险，从而增加术后全因死亡率。近年来ENBD的发展较迅速，其非侵入性特征可降低肿瘤播散转移风险，在日本等国家应用较广。引流胆汁的回输有助于恢复肠肝循环、改善肝功能，适当服用益生菌相关制剂同样有利于病人消化功能的恢复。
（二）PVE
局部进展期肝门部胆管癌累及的肝实质及血管结构较广泛，需采取半肝或肝三叶切除术等手术方式方可达到根治性切除目的，故对FLR要求较高。FLR过小会增加术后肝衰竭发生率和病死率。近年来PVE被广泛用于增加FLR，若FLR<30%~40%，则应考虑施行PVE，栓塞拟切除侧肝脏的门静脉，从而促进剩余肝脏再生。对于拟行扩大切除病人，可进一步增加栓塞范围，如肝右三叶切除术病人可术前对右半肝联合肝Ⅳ段行PVE。欧美国家的肝门部胆管癌根治术后病死率高于亚洲国家，这与PVE应用率较低有关。
一项纳入1 667例肝门部胆管癌病人的倾向评分配对队列研究结果显示：术前PVE组发生肝衰竭（8%比36%，P< 0.001）、胆道瘘（10%比35%，P<0.01）、腹腔内脓肿（19%比34%，P =0.01）、术后90 d内病死率（7%比18%，P =0.03）均显著低于未接受PVE组。动态生长率可较好反映FLR的增生情况并判断预后，相关研究结果显示：每周动态生长率≥2%的病人术后发生肝衰竭和术后死亡率均显著低于动态生长率<2%病人。
因此，术前PVE对拟行根治性切除的肝门部胆管癌病人具有生存获益。PVE时机选择，研究者建议：胆红素水平降至<85 μmol/L后再行PVE，亦有学者建议为了避免肿瘤进展，可在胆红素水平降至引流前水平的50%时行PVE；手术切除多在PVE术后3~6周进行，为FLR提供充足的生长时间。
二、手术策略的进展
局部进展期肝门部胆管癌恶性程度较高但无远处转移，这为根治性切除提供了理论依据。但由于肿瘤常侵犯神经血管并伴淋巴结转移，手术治疗需联合扩大切除、淋巴结清扫及血管切除与重建等手段。
（一）手术方式的选择
切缘阴性（R0切除）仍然是获得长期生存机会的唯一治疗方法。由于肝门部胆管癌具有纵向导管内延伸以及直接侵犯肝脏的特征，根治性手术通常要求扩大肝切除术以达到切缘肿瘤阴性，手术方式多为联合全尾状叶和肝外胆管的半肝或肝三叶切除术。肝门部胆管癌可沿胆管黏膜下生长，而尾状叶胆管主要引流至左右肝管分叉后壁，肿瘤沿胆管及胆管周围组织侵犯肝尾状叶的可能极大。因此，肝门部胆管癌的根治性手术需要切除全尾状叶。
Nagino等的研究结果显示：联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌术后生存率。部分Bismuth I型或不能耐受肝切除的病人可仅行肝外胆管切除，但相关研究结果显示：其术后五年生存率显著低于根治性肝切除术。笔者认为：在病人基础条件和肝脏功能许可的情况下，Bismuth Ⅰ、Ⅱ型病人均应行半肝切除术以保证手术切缘阴性，降低术后复发风险。
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• 局部进展期肝门部胆管癌的外科治疗策略
参考文献【略】
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