青银高速柳林段特大交通事故青银高速吕梁段

2022年2月17日，青银高速吕梁段发生一起空载重型罐式半挂货车与掉落地面的轮胎擦蹭，后与中央护栏碰撞，冲入右侧应急车道，与先前因碰撞路面轮胎已停于应急车道内的两辆小型轿车及人员相撞，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失10.5万余元的较大道路交通事故，下面我们就来说一说关于青银高速柳林段特大交通事故青银高速吕梁段?我们一起去了解并探讨一下这个问题吧!

2022年2月17日，青银高速吕梁段发生一起空载重型罐式半挂货车与掉落地面的轮胎擦蹭，后与中央护栏碰撞，冲入右侧应急车道，与先前因碰撞路面轮胎已停于应急车道内的两辆小型轿车及人员相撞，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失10.5万余元的较大道路交通事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，按照《山西省人民政府安全生产委员会关于对青银高速（吕梁市柳林县境内）较大道路交通事故查处挂牌督办的通知》要求，成立了由山西省公安厅交通警察总队高速一支队牵头，省交通运输厅、吕梁市应急管理局、吕梁市公安局和吕梁市总工会组成的青银高速吕梁段“2022.2.17”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请吕梁市人民检察院派员参加，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查验、调查取证、调阅相关档案资料等方法，查明了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质，作出了对责任人、责任单位的处理意见，针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过和后果

2022年2月17日21时20分许，陕西省榆林市驾驶人王某驾驶陕K***11(冀G***0挂)号重型半挂货车沿青银高速由东向西行驶至雅沟隧道入口处，挂车第一轴右外侧轮胎发生脱落，并沿道路前进方向滚动约500米,停于距该隧道出口约3米处的左侧车道内。

21时21分许，山西省石楼县驾驶人闫某明驾驶晋J***10号小型轿车行驶至该处，碰撞遗留在左侧车道内的轮胎，后其将车辆驶停入应急车道并开启危险报警闪光灯。21时39分许，山东省济南市驾驶人纪某国驾驶鲁S***83号小型轿车，行驶至雅沟隧道出口，碰撞遗留在左侧车道内的轮胎，后其将车辆驶停入应急车道并开启危险报警闪光灯。碰撞发生后，晋J***10号车上1人和鲁S***83号车上5人下车站立于应急车道内。

21时53分许，陕西省米脂县驾驶人郝某飞驾驶陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车沿左侧车道行驶至青银高速1023km处（驶出雅沟隧道约44米），在擦蹭该轮胎后，与中央护栏相撞，又冲入右侧应急车道，与上述停在该应急车道内的车辆及路面人员发生碰撞，造成晋J***10号小型轿车1人、鲁S***83号小型轿车4人死亡，鲁S***83号小型轿车1人为躲避碰撞跳桥逃生受伤，车辆及路产不同程度损坏。

（二）事故造成的后果

1.人员伤亡情况

姓名	性别	民族	身份证号	身份	地址	状态
闫某明	男	汉	14232819******2418	晋J***10号车驾驶人	山西省石楼县乡村	死亡
纪某国	男	汉	37091919******2932	鲁S***83号车驾驶人	山东省济南市区路*号	死亡
倪某	男	汉	37120219******2939	鲁S***83号车乘车人	山东省济南市区路*号	死亡
张某凤	女	汉	37900419******2948	鲁S***83号车乘车人	山东省济南市区路*号	死亡
张某	男	汉	37120219******7117	鲁S***83号车乘车人	山东省济南市区街*号	死亡
亓某海	男	汉	37091919******2971	鲁S***83号车乘车人	山东省济南市区路*号	受伤

2.事故造成的直接经济损失

经保险公司估损，四辆事故车车损约8.69万元，其中陕K***11(冀G***0挂)号车车损约0.2万元，陕K***80（陕K***7挂）号车车损约2.49万元，晋J***10号车车损约3万元，鲁S***83号车车损约3万元。经山西交通控股集团有限公司吕梁南高速公路分公司（以下简称吕梁南公司）路网运行保障大队认定路产损失为1.8556万元。以上直接损失共计约10.5456万元。

3.善后处理情况

事故发生后，高速一支队八大队分别向山西省道路交通事故社会救助基金管理人和涉事保险公司下达垫付通知书，其中救助基金向每名死者家属垫付丧葬费3.8682万元，向伤者亓某海垫付医疗费7.4万元（救助基金垫付3.8万元，保险公司垫付3.6万元），另外陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车所有人陕西省米脂县泰安运输有限责任公司向每名死者家属支付4万元。

目前吕梁南公司申请的地方性安全生产责任保险254万元款项已就位。5月30日，陕K***80（陕K***7挂）号车保险公司、所属企业与各方家属达成协议，向每位死者家属支付22.1659万元，伤者预留医疗费用5.6万元，支付救助基金垫付款11.5705万元，其余赔偿款项受害人将通过诉讼方式解决。

（二）救援处置情况

1.当事人处置情况

2月17日21时22分35秒，晋J***10号小型轿车驾驶人闫某明向其表哥卜某巍电话求助，通话时长149秒。26分16秒，与其妻子刘某联通话，时长136秒。28分34秒，32分19秒，再次与卜某巍通话，时长分别为149秒和12秒。33分16秒，34分02秒，分别向035812122（高速公路救援电话）报案，通话时长分别为18秒和117秒，此后6次向中国平安保险（95511）电话报案。

21时47分45秒，48分35秒，鲁S***83号小型轿车乘车人倪某向12122报案，通话时长分别为18秒和22秒。52分14秒，向大地保险（95590）电话报案。

21时49分02秒，49分46秒，鲁S***83号小型轿车乘车人张某拨打12122报案，通话时长分别为16秒和125秒。

22时07分38秒，鲁S***83号小型轿车乘车人亓某海拨打110求救。28分53秒，拨打120求救。

2.吕梁南公司所属部门处置情况

（1）网运行监测中心: 2月17日21时34分许，接到晋J***10号小型轿车驾驶人闫某明救助电话后，通知离军路产维护站派人赶往现场救援故障车辆，清理轮胎障碍物。21时49分许，该中心接鲁S***83号小型轿车乘车人张某求助电话，称其乘坐的车辆与路面遗落的轮胎相撞，现场已有两辆车滞留。路网运行监测中心将新增情况通知离军路产维护站并要求快速赶往现场。22时03分许，该中心接柳林县公安局电话，军渡方向雅沟隧道出口发生一辆货车与两辆小车追尾事故，有人员被困，已通知119，随即该中心将事故有关情况通知相关单位和部门。

（2）离军路产维护站：接路网运行监测中心电话指令后，21时38分许，该站值班人员通知应急队王某伟情况，21时39分许，王某伟与事故当事人闫某明通话，时长119秒，21时41分许，王某伟通知吕梁市陆通救援公司清障车驾驶人刘某平出车救援。21时46分，刘某平驾驶晋A****9号清障车由柳林西收费站驶入高速，并在21时49分与事故当事人闫某明通话，时长30秒。21时50分许，王某伟与闫某明通话，时长27秒。22时04分许，该站接路网运行监测中心事故警情及询问先前救援进展情况，22时07分许，应急队从军渡出发，22时13分，该站人员任某军、王某伟驾乘晋J****3号车通过1043km 308m处卡口（距军渡约6km，距离太原方向雅沟隧道约20km）。22时20分许，晋A****9号清障救援车到达现场，清理轮胎、摆放锥桶等先期处置工作。22时31分许，离军路产维护站任某军、王某伟驾乘的车辆到达雅沟隧道太原方向，王某伟穿行中央绿化带到达事故现场，维护现场交通，了解事故情况反馈离军路产维护站，并调配两台清障车增援，随后逐级报告该站值班领导、站长、公司领导。

（3）离军路网运行保障中队：20时17分许接1起报警，与八大队民警王某兴处理1012km处事故。处理完毕后，于21时34分许，返回军渡驻地。22时07分许，该中队接路网运行监测中心电话，22时11分许，值班领导安排巡查人员驾驶晋J****0号车前往事故现场，22时18分通过1043km 308m处卡口，22时54分许，到达事故现场开展处置工作。随后，该中队值班领导等先后到达现场，并协助高速一支队八大队值班领导等维持秩序、疏导指挥车辆，勘查路产。18日3时许，配合高速交警赴陕西追缉脱落轮胎的车辆。

（4）柳林隧道管理站：22时09分，接路网运行监测中心电话，询问雅沟隧道出口是否发生事故，2号监控员对隧道6路监控进行回放，并将图像切换至电视墙，查看隧道通行情况。22时10分许，发现隧道洞外约200米应急车道车辆停留，双闪灯开启，随即报告路网运行监测中心，并通过出口摄像机持续监视停留车辆。

3.高速交警处置情况

2月17日22时08分，高速一支队八大队值班室接到吕梁南公司路网监测中心来电，称陕西方向雅沟隧道出口，发生交通事故，有人员被困，告知已通知119，如有事故及时与信息中心沟通。22时09分，大队值班室通知正在巡逻的民警王某兴，22时11分，通知事故民警，22时13分，通知吕梁南路网运行监测中心告知养护、清障、路政赶赴现场，并通知120。22时22分，120急救车上人员与大队民警联系，确认路线。22时27分许，大队值班室通知路网监测中心管控吴城、吕梁东、吕梁西收费站去往陕西方向车辆。22时50分许，民警到达现场开展事故救援处置，并报告带班队领导现场情况，队领导立即赶到现场进行支援、处置，并启动应急处置预案。

4.应急管理部门处置情况

2月17日22时许，柳林县青龙大街消防救援站接柳林县110指挥中心电话，离石往柳林方向发生事故，并提供报警人电话。该消防站通讯员与报警人联系（闫某明表哥卜某巍）了解现场情况，准备派出救援力量。22时03分许，柳林县110指挥中心电话告知事故现场情况，通话期间告知现场无被困人员。22时06分，联系报警人肇事驾驶人郝某飞未果。22时17分，该站通讯员与郝某飞取得联系，无被困人员，停止出动。

5.医疗急救部门处置情况

2月17日22时09分许，吕梁市120紧急医疗救援指挥中心接110电话转警，22时12分许，离石区人民医院派出晋J****0号救护车，于22时45分许到达事故现场，经医生检查，人员无生命体征。22时17分许，吕梁市柳林县人民医院120急救站接110电话转警，22时19分许，该站派出晋J****1号救护车，于22时33分进入柳林东收费站，约23时07分到达事故现场，23时18分驶出柳林东收费站。23时许，柳林县青龙派出所出警民警向吕梁市柳林县人民医院120急救站求助，23时05分许，该站派出晋J****3号救护车，23时37分许到达柳林县雅沟村对跳桥的亓某海进行救治，并送往柳林县人民医院进一步治疗。

高速交警、高速公司等部门以及120 急救中心人员接到警情后赶赴现场开展事故处置和救援。事故现场共投入应急处置救援人员35名，各类抢险救援车辆13辆，至凌晨 3 时许，事故现场勘查和清理工作结束。高速交警、路网运行保障中队疏导指挥滞留车辆，5时许，事故路段逐步恢复正常通行。

事故发生后，山西省公安厅交通警察总队及其高速一支队、吕梁南公司有关领导迅速组织工作组赶赴现场，指导事故应急救援、事故调查和善后处置等工作。

二、事故发生单位概况

（一）车辆基本情况

1.陕K***11（冀G***0挂）号重型半挂货车。主车陕K***11号重型半挂牵引车，品牌为解放牌，初次登记日期为2017年11月7日，登记所有人为车某军,登记机关为陕西省榆林市公安局交通警察支队，使用性质为货运，整备质量9950kg，牵引总质量38855kg,检验有效期至2022年11月，机动车状态为违法未处理。该车驾驶室核载2人,事发时实载1人。车上安装有卫星定位装置,事发时设备可正常运行。挂车冀G***0挂号重型仓栅式自卸半挂车，品牌为儒源牌，初次登记日期为2019年2月28日，登记所有人为张家口环苓汽车运输有限公司，实际控制人为车某军，登记机关为河北省张家口市公安局交通警察支队，使用性质为货运，整备质量6000kg，核定载质量34000kg，检验有效期至2023年2月，机动车状态正常。事发当天该车在青银高速吕梁西收费站治超检测站称重，车货总重47.45吨（符合现行装载规定）。车辆投保交强险和机动车第三者责任保险（100万元），均在有效期内。

2.陕K***80（陕K***7挂)号重型罐式半挂货车。主车陕K***80号重型半挂牵引车，品牌为欧曼牌，初次登记日期为2012年10月19日，登记所有人为米脂县泰安运输有限责任公司，登记机关为陕西省榆林市公安局交通警察支队，使用性质为危险品运输，整备质量8805kg，牵引总质量40000kg，检验有效期至2022年10月19日，机动车状态正常。该车驾驶室核载3人，事发时实载2人，另一人为该车道路危险货物运输押运员姬文杰（押运证在有效期）。车上安装有卫星定位装置，经调查，事发时设备处于人为关闭状态。挂车陕K***7挂号重型罐式半挂车，品牌为通亚达牌，初次登记日期为2012年10月19日，登记所有人为米脂县泰安运输有限责任公司，登记机关为陕西省榆林市公安局交通警察支队，使用性质为危化品运输，整备质量8500kg，核定载质量31500kg，检验有效期至2022年10月19日，机动车状态正常。事发时该车为空载。车辆投保交强险、机动车第三者责任保险（主车100万元，挂车10万元）和道路危险货物承运人责任保险（第三者累计赔偿限额100万元），均在有效期内。

3.晋J***10号小型轿车，品牌为五菱牌，初次登记日期为2016年8月10日，登记所有人为闫某明，登记机关为吕梁市公安局交通警察支队，使用性质为非营运，检验有效期至2022年8月，机动车状态为违法未处理。该车核载7人，事发时实载1人。车辆投保交强险和机动车第三者责任保险（200万元），均在有效期内。

4.鲁S***83号小型轿车，品牌为一汽牌，初次登记日期为2014年6月23日，登记车所有人为倪某，登记机关为山东省莱芜市公安局交通警察支队，使用性质为非营运，检验有效期至2022年6月，机动车状态正常。该车核载5人，事发时实载5人。车辆投保交强险和机动车第三者责任保险（200万元），均在有效期内。

（二）事故车辆驾驶员情况

1.王某，男，36岁，陕K***11（冀G***0挂）号重型半挂货车驾驶人，身份证号为61273019******0038，住所地址为陕西省榆林市吴堡县***镇**村，准驾车型为A2，初次领证日期为2008年2月1日，发证机关为陕西省榆林市公安局交通警察支队，有效期至2024年2月1日，驾驶证状态为正常。道路运输从业资格类别为经营性道路货物运输驾驶员，初次领证日期为2008年6月17日，有效期至2026年6月17日，发证机关为榆林市道路运输管理处。经检测鉴定，排除其事发时酒驾和毒驾嫌疑。该驾驶人于2016年6月29日在232省道尧都区发生1起与非机动车的交通事故，造成1人死亡，事故中承担次要责任。

2.郝某飞，男，48岁，陕K***80（陕K***7挂)号重型罐式半挂货车驾驶人，身份证号为61272819******3013，住所地址为陕西省榆林市**县***乡**村，准驾车型为A2，初次领证日期为1995年12月18日，发证机关为陕西省榆林市公安局交通警察支队，有效期为长期，无事故记录，驾驶证状态为正常。道路运输从业资格类别为道路危险货物运输驾驶员，初次领证日期为2018年8月6日，有效期限6年，发证机关为榆林市交通运输局。经检测鉴定，排除其事发时酒驾和毒驾嫌疑。

3.闫某明，男，34岁，晋J***10号小型轿车驾驶人（在事故中死亡），身份证号为14232819******2418，住所地址为山西省石楼县**乡**村，准驾车型C1，初次领证日期为2015年8月31日，发证机关为山西省吕梁市公安局交通警察支队，有效期至2031年8月，无事故记录，驾驶证状态为正常。个人投保有商业意外险（10万元）。

4.纪某国，男，49岁，鲁S***83号小型轿车驾驶人（在事故中死亡），身份证号：37091919******2932，住所地址为山东省济南市**区**街**路，准驾车型C1，初次领证日期为2017年12月7日，发证机关为山东省济南市公安局交通警察支队，有效期至2023年12月7日，无事故记录，驾驶证状态为正常。个人投保有商业意外险（30万元）。

（三）事故企业情况

1.张家口环苓汽车运输有限公司。轮胎脱落的冀G***0挂车登记所属企业，成立于2017年9月19日，注册资本30万元，法人代表王某苓，登记机关为张家口经济开发区市场监督管理局，注册时地址为河北省张家口市高新区**街*排（经实地走访，公司已不在原址，向属地有关部门核实，现地址无法查实）。2019年9月17日，法定代表人变更为黄某会。营业执照登记经营范围为普通货物运输；集装箱道路运输；货物信息咨询服务；汽车租赁服务。该公司名下有道路运输车辆67辆，全部为挂车。

2.米脂县泰安运输有限责任公司。陕K***80（陕K***7挂)号重型罐式半挂货车所属企业，成立于2007年4月23日，注册资本500万元，法定代表人姬某恩，注册地址为陕西省榆林市米脂县**社区，营业执照登记经营范围为危险货物运输（3类）；危险货物运输（4类3项）；危险货物运输（8类）；天然气、电石、盐酸、甲醇、焦油、硫酸、硝酸、醋酸、石脑油、氢氧化钠、次氯酸钠溶液、液氧、液氮、液氨、硅铁销售（无存储设施经营，只从事票据贸易往来）。一般经营项目：普通货物运输；聚氯乙烯、水泥、煤炭、石油焦、焦粉、铁粉、钢渣、化工原料的销售。道路运输经营许可证号为陕交运管许可榆字610800******，发证日期为2019年3月12日，经营范围为危险货物运输（3类）、危险货物运输（4类3项）、危险货物运输（8类），有效期至2023年3月12日，核发机关为榆林市道路运输管理处。该公司名下有道路运输车辆19辆，其中牵引车9辆、挂车10辆。

三、事故发生路段及道路运营管理基本情况

（一）事发地道路情况

事故起点位于青银高速(由东向西)雅沟隧道出口约44m的1023km处，行政区划属于吕梁市柳林县境内，该路段不属于事故多发点段。雅沟隧道为分离式隧道，2008年1月1日建成通车，沥青混凝土路面，单洞隧道全宽12.25m，净宽10.25m，净高10.25m，上行长度458m，下行长度463m，隧道内限速80km/h。该隧道为LED灯照明，监控设施为模拟信号，共6路，事发时均能正常记录和巡检，其中监控6-4号硬盘录像机图像较为模糊。

该方向距雅沟隧道入口87.5m处的左侧车道伸缩缝混凝土裂缝，隧道入口右侧车道路面约有1.8mX1.65m的坑槽。隧道出入口地面铺有黄色颗粒防滑层，出入口及隧道内车道分界线为白实线。隧道入口设有5盏路灯，1组红绿灯，1块可变电子显示屏，1块限速80和1块禁止超车的禁令标志，1块隧道警告标志。隧道内两条车道地面各施划有1处“禁止变道”的字样。隧道出口设有6盏路灯，1块小轿车限速100、1块其他车限速80和1块解除禁止超车的禁令标志。

事故现场道路路基宽12.25m，圆曲线半径为698.21m，坡度约为-2 %。此处紧邻雅沟隧道出口，半幅路面从左向右依次为左侧车道、右侧车道和应急车道，分别宽390cm、390cm和225cm。隧道出口71.2m处为钢筋混泥土空心板通道桥起点，晋J***10号车上1人和鲁S***83号车上5人事发时站立在此桥面的应急车道内，该桥距地面约6.9m高。

事故勘查时为夜间，路面干燥，无降水，隧道出口有路灯照明。

（二）事故路段高速公路运营管理单位情况

吕梁南高速公司于2020年3月成立，管辖G20青岛至银川国道主干线夏家营至汾阳、汾阳至离石、离石至军渡段全长共计170.297km高速公路。事故发生路段的道路养护、清障救援和安全应急抢险由离军路产维护站负责，该站负责吕梁东收费站（1000km）至省界军渡（1049km 107m）49km双向道路，驻地在省界军渡，距雅沟隧道太原方向约26km；路产管理、清障救援、路政执法由离军路网运行保障中队负责（管辖范围和驻地与离军路产维护站相同）；隧道监控巡查由柳林隧道管理站负责；“12122”高速公路救援电话接听由路网运行监测中心负责。

(三)事故路段公安高速交警情况

山西省公安厅交通警察总队高速一支队八大队于2005年10月成立，地址位于吕梁市离石区七里滩村委（距离事发地约24km）。大队设指挥室、办公室、交通违法处理室和两个综合中队，管辖青银高速962km 666m至1049km 107m共计主线86.441km的道路，主要职责是依法对道路交通秩序管理、事故处理、交通安全宣传教育，高速公路治安、刑事案件的先期处置以及接受人民群众救助。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

经调查认定，郝某飞驾驶陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车在高速公路行驶，未及时发现路面情况，未采取措施避免事故发生，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，承担事故的同等责任。

王某驾驶具有安全隐患的陕K***11(冀G***0挂)号重型半挂货车上路行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”之规定；车某军作为陕K***11（冀G***0挂）号重型半挂货车的经营者、换班驾驶人，未发现和排除车辆的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十条：“客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测，确保车辆符合国家规定的技术标准；不得使用报废的、擅自改装的和其他不符合国家规定的车辆从事道路运输经营”之规定，王某和车某军共同承担事故的同等责任。

晋J***10号小型轿车驾驶人闫某明，鲁S***83号小型轿车驾驶人纪某国、乘车人倪某、张某凤、张某和亓某海，无过错，不承担事故责任。

（二）事故间接原因

1．陕西省米脂县泰安运输有限责任公司主体责任落实不到位。肇事车辆陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车近半年每趟出行卫星定位均存在离线状态，2月15日至事故发生时，驾驶人人为关闭卫星定位装置，设备处于离线状态，期间仍然继续从事运营活动。企业无专职监控人员，未按规定采取技术、管理等措施及时发现并消除肇事车辆动态监控卫星定位长期离线的安全隐患。

2.个体货运车辆源头管理不到位。陕K***11（冀G***0挂）号重型半挂车登记所有人张家口环苓汽车运输有限公司，实际为个人控制经营，双方签有挂靠协议，对名下车辆挂而不管。

五、事故性质

经调查认定，青银高速吕梁段“2022.2.17”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

六、暴露出的其他问题

（一）陕西省米脂县泰安运输有限责任公司

1.安全管理不到位。该企业安全生产管理制度缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条、《道路危险货物运输管理规定》第八条规定。未按规定投入安全生产经费，电子运单使用不规范，“有轨无单”现象突出，未严格落实车辆安全例检制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、《危险货物道路运输安全管理办法》第二十四条、第二十五条规定。未按规定落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条。

2.驾驶人存在交通违法行为。郝某飞驾驶陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车在事发隧道内超速行驶、违法变更车道超车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条、四十三条规定。

3.驾驶员安全教育培训不到位。肇事驾驶人未及时发现遗留在最左侧车道内轮胎，在擦蹭轮胎后，采取应急处理措施不当，导致车辆冲入道路最右侧应急车道。企业未严格实施从业人员教育培训，未建立培训档案、未组织考核，未按规定对驾驶人进行应急教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《生产安全事故应急条例》第十五条规定。

4.车辆安全隐患未及时消除。肇事车辆制动系统不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）的要求（驱动二桥右轮制动蹄摩擦片磨损不均匀，摩擦片表面裂纹，部分区域磨损达到极限，致使该轮制动效能下降），车辆运行存在安全隐患，企业未及时修理、保养、排除隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、《中华人民共和国道路运输条例》第三十条、《道路运输车辆技术管理规定》第十二条、第十六条规定。

（二）事发路段隧道监控感知、巡检不足。

吕梁南公司柳林隧道管理站监控岗位人员配备不足，未能及时巡检发现陕K***11(冀G***0挂)号重型半挂货车轮胎脱落、滚动并长时间遗留在道路上、多车与轮胎碰撞以及“2.17”较大道路交通事故的发生。

（三）事发道路管养不及时，存在安全隐患。

吕梁南公司离军路产维护站日常道路管养不及时。雅沟隧道入口前左侧车道伸缩缝混凝土裂缝，入口右侧车道有约2.97㎡坑槽。

（四）高速公路救援力量分布不合理。

吕梁南公司离军路产维护站和离军路网运行保障中队驻站点位与工作区域的应急处置效能不匹配。晋J***10号小型轿车和鲁S***83号小型轿车驾乘人员先后3人拨打“12122”高速公路救援电话，清障车在当事人求助44分钟后到达现场。

（五）高速交警监督隐患治理不到位，隧道通行秩序有待加强。

高速一支队八大队道路交通安全隐患排查治理工作制度不完善，督促整改不到位，隧道内肇事货车存在交通违法行为，通行秩序有待加强。

七、对事故有关责任人及单位的处理意见

（一）对有关责任人员处理意见

1.郝某飞，陕K***80（陕K***7挂）号重型罐式半挂货车驾驶人，在本起事故中违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪，已由吕梁市离石区公安局刑事立案并执行逮捕，目前案件进入移送起诉阶段。

2.王某，陕K***11(冀G***0挂)号重型半挂货车驾驶人，在本起事故中的行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪，已由吕梁市离石区公安局刑事立案并执行逮捕，目前案件进入移送起诉阶段。

3.车某军，陕K***11(冀G***0挂)号重型半挂货车换班驾驶人及实际车主，在本起事故中的行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，涉嫌交通肇事罪，已由吕梁市离石区公安局刑事立案并执行逮捕，目前案件进入移送起诉阶段。

4.姬某恩，陕西省米脂县泰安运输有限责任公司企业法定代表人，落实企业安全主体责任不到位，车辆动态监控责任落实不到位，在生产经营过程中未及时消除安全生产事故隐患，其违法行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关。

（二）对有关单位人员的处理意见

1.山西交通控股集团有限公司吕梁南高速公路分公司柳林隧道管理站，未能及时发现、巡查到隧道异常状况，建议免去李某斌柳林隧道管理站站长职务。

2.山西交通控股集团有限公司吕梁南高速公路分公司离军路产维护站，道路管养不及时，应急救援部署不合理，建议免去张某翔离军路产维护站站长职务。

（三）对有关单位的处理意见

1．陕西省米脂县泰安运输有限责任公司,建议属地有关部门依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《道路运输车辆动态监督管理办法》等有关规定依法给予其行政处罚。

2.张家口环苓汽车运输有限公司，建议属地有关部门依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定依法给予其行政处罚。

3.山西省公安厅交通警察总队高速一支队八大队，对辖区交通安全隐患排查治理工作不完善，督促整改不到位，隧道通行秩序有待加强，建议向其支队作出深刻检查，责令大队进一步完善隐患排查治理机制，强化行车秩序整治。

（四）建议提请山西省人民政府安全生产委员会就事故调查中发现的企业问题，分别函告陕西、河北两地的省人民政府安全生产委员会，进一步加强属地有关职能部门的监管责任。

八、事故防范措施建议

1.强化落实主体责任，提升道路交通安全基础保障和源头管理。道路运输企业及个体经营者要完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准，按规定对车辆实行维护、检测，强化车辆发车前的安全技术性能检查以及车辆日常维护保养，确保车辆保持良好技术状况。严格落实车辆动态监控职责，严禁人为屏蔽、破坏或拔掉车辆动态监控卫星定位装置。

2.高速公路经营单位要加强道路感知技术的运用，提高对交通异常事件的感知能力，进一步增强对路面异常情形的发现和处理能力。要根据管辖实际，合理部署应急救援力量，加强道路巡检和管养，按规定排查、治理道路风险隐患。

3.交通运输主管部门要督促、检查企业、社会化卫星定位系统监控平台依规使用和监控，加强对运输企业以及个体经营的监督、指导，加大执法力度，维护货运市场健康、有序、安全发展。

4.公安交警部门要加强高速公路管控措施，加大对车辆和驾驶人“带病上路”、不按规定车道行驶、“三超一疲劳”、不按规定使用动态监控等违法违规行为打击力度。交通运输、公安交警等部门要协调配合，强化对违法违规企业和驾驶人实施联合约束监管，提高治理成效。

5.广泛宣传教育，增强全社会交通安全文明意识。负有道路交通安全和道路运输安全监督管理职责的部门要加强安全宣传教育，强化复杂道路驾驶常识、应急操作、紧急避险、救援处置、车辆安全隐患排查处理等方面的培训，切实提高驾驶人安全素质和驾驶技能。要通过广播、电视、互联网以及户外传媒等形式，大力宣传发生交通事故后第一时间采取“车靠边、人撤离、即报警”等处置措施和安全行车常识，提高交通参与者的安全意识。

6.“2.17”较大事故调查期间，正值新一轮新型冠状病毒疫情，调查人员所在地（山西）和案件调查所在地（河北、陕西）均出现疫情，导致调查工作受到不同程度影响。为了今后能够更全面做好调查工作，各单位、各部门应当完善异地调查机制和渠道，提高“异常”期间调查的全面性。

青银高速“2022.2.17”

较大道路交通事故调查组

2022年8月5日