妊娠满28周(196日)及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程，称为分娩。
总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。
临床工作中将总产程分为三个产程，即第一产程、第二产程和第三产程。
一、第一产程
第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始至宫口完全扩张，即开全为止。初产妇的宫颈较紧，需11~12小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需6~8小时。
妊娠患者出现规律的下腹痛，自觉阴道间断性或持续性流出液体，多为无色清亮或含有胎脂的液体。
诊断
(一)临床表现
1.规律下腹痛 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称阵痛。开始时宫缩持续时间较短(约30秒)且弱，间歇期较长(5~6分钟)。
随产程进展，持续时间渐长(50~60秒)且强度增加，间歇期渐短(2~3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或更长，间歇期仅1~2分钟。
2.阴道流水胎膜破裂，简称破膜，胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水，称为前羊水，约100ml，形成的前羊水囊称为胎胞，宫缩时胎胞楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。当羊膜腔内压力增加到一定程度时，胎膜自然破裂。正常破膜多发生在宫口近开全时。
(二)辅助检查
1.子宫收缩产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间、强度。
(1)检测宫缩最简单的方法：是助产人员将手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。
(2)用胎儿监护仪描记宫缩曲线：可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是反映宫缩的客观指标。
2.胎心 胎心监测是产程中极重要的观察指标。
(1)听诊器听取：常用电子胎心听诊器。胎心听取应在宫缩间歇时。
(2)胎儿监护仪：多用外监护仪描记胎心曲线。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态。
3.宫口扩张及胎头下降
二、第二产程
第二产程又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出的全过程。初产妇需1~2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。
妊娠患者出现规律且较前增强的下腹痛，排便感。
诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)规律下腹痛：破膜后，下腹痛常暂时停止，产妇略感舒适，随后重现下腹痛且较前增强，每次持续1分钟或更长，间歇1~2分钟。
(2)排便感：当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随产程进展，会阴体渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。
2.体征(1)胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。
(2)胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩。
(3)胎头着冠后，会阴极度扩张，产程继续发展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎儿额、鼻、口、颏部相继娩出。胎头娩出后，接着出现胎头复位及外旋转，随后前肩和后肩也相继娩出，胎体很快顺利娩出，此时羊水随之涌出。
(二)辅助检查1.密切监测胎心第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应每5~10分钟听一次胎心，有条件应用胎儿监护仪监测。若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。
2.检查会阴弹性估计会阴弹性，若会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，应行会阴切开术。
治疗要点1.人工破膜 第二产程胎膜多已自然破裂，若仍未破裂，影响胎头下降，应行人工破膜。
2.指导产妇屏气 正确运用腹压是缩短第二产程的关键，指导产妇双足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。如此反复作屏气动作，能加速产程进展。
3.接产准备 当初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床(或坐于特质产椅上行坐位分娩)，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放便盆或塑料布，用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围，然后用温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道。最后以0.1%苯扎溴铵液冲洗或涂以聚维酮碘消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺消毒巾于臀下。接产者准备接产。
4.接产(1)接产步骤：接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时开始保护会阴。方法：在会阴部铺盖消毒巾，接产者右肘支在产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上向内方托压，左手同时应下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久、过紧引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇哈气消除腹压，并嘱产妇在宫缩间歇期时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。若胎头娩出发现脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头退下，若脐带绕颈过紧或绕颈2周及2周以上，应快速松解脐带，立刻用两把血管钳夹住一段脐带从中间剪断，注意不要伤及胎儿颈部。
胎儿娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手向下轻压胎儿颈部，协助前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。
(2)会阴切开术：包括会阴后侧切开术和会阴正中切开术，手术助产则一般多采用左侧斜切开，具体操作步骤如下。
1)会阴切开：在胎头着冠时趁宫缩间歇，左手示指和中指伸入阴道撑起会阴体，置入剪刀一叶。待一阵宫缩高峰后下一阵宫缩前，右手持侧切剪刀在左手引导下，自会阴后联合朝左下方方向切开会阴，一般为4~5cm。切开后应用纱布压迫止血。
2)分娩：一手保护会阴，另一手助胎头俯屈，使其以最小周径娩出。产后常规检查有无延裂及直肠损伤。清洗伤口，消毒。
3)缝合：用20肠线连续缝合黏膜，直至处女膜，在舟状窝处结扎。第一针应在切口尖端上方0.5cm，以结扎回缩的血管防止血肿形成。
4)手指入阴道检查：切口是否密合、平整。
5)关腹：用丝线间断缝合皮下组织和皮肤，或用20肠线间断缝合皮下，作皮内连续埋藏缝合，术后不必拆线。
三、第三产程
第三产程又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5~15分钟，不应超过30分钟。
胎儿娩出后，宫底降至脐平。由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿。子宫继续收缩，剥离面积继续扩大，直至胎盘完全剥离而娩出。
产妇表现为轻松感，数分钟后出现下腹痛。
诊断
1.产妇略感轻松。
2.宫缩所致的下腹痛暂停数分钟后再次出现。
3.有少量液体流出胎盘剥离前阴道常有少量流血。
4.宫体变硬成球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。
5.阴道少量流血。
6.剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。
7.接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升，而外露的脐带不再回缩。
处理1.新生儿处理(1)清理呼吸道：断脐后继续清除新生儿呼吸道黏液和羊水，用新生儿吸痰管或导管轻轻吸除咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。
当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭后即可处理脐带。
(2) 处理脐带：用两把血管钳钳夹脐带，两钳相隔2~3cm，在其中间剪断。用75%乙醇消毒脐带根部及其周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗线结扎第一道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾液或5%聚维酮碘溶液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。需要注意的是必须扎紧脐带，防止出血，又要避免用力过猛造成脐带断裂；消毒时药液不可接触新生儿皮肤，以免皮肤灼伤；处理脐带时新生儿要保暖。
(3)新生儿阿普加评分(Apgarscore)及其意义：虽然判断新生儿窒息及严重程度有多种方法，但目前仍普遍采用新生儿阿普加评分法。该评分法是以出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分。8~10分属正常新生儿；4~7分为轻度窒息，又称青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息，又称苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均大于8分。1分钟评分是出生当时的情况，反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切。新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。
(4)处理新生儿：擦净新生儿足底胎脂，将新生儿足印及产妇拇指印印于新生儿病历上。对新生儿做详细体格检查，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。酌情肌内注射维生素K11mg，将新生儿抱给母亲，请母亲辨认性别，进行首次吸吮乳头。
2.协助胎盘娩出(1)正确处理胎盘娩出，能够减少产后出血的发生。
(2)当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁，其余4指放在子宫后壁)并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。若发现胎膜部分断裂，用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫，刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。
3.检查胎盘、胎膜(1)将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用Kustner牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体面溢出，则溢出部位为胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。
(2)测量胎盘大小、重量、脐带长度。
4.检查软产道胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及宫颈有无裂伤，若有裂伤，应及时缝合。
