周逊 肾内科主任医师
本文的主角是一位来自省外的肾病患者，他姓高，49岁，笔者就称他为高先生。大约一年前，高先生只是出现双下肢轻微水肿，当时并没有其它不舒服表现，经过2个月之后，感觉下肢水肿有所加重，随即去当地医院诊治，经检查发现尿蛋白3 ，以及其它指标异常，被诊断为肾病综合征。医生建议高先生做肾穿刺检查，因未行肾穿刺，经治医生仅给患者加用利尿及降血脂等治疗。又过了一个月时间，患者还是水肿，尿蛋白3 ，之后开始吃中药，是在某私人诊所一位老中医那开的中草药。吃了一个星期之后，患者的双下肢水肿确实也消退了些，然后继续服用老中医开的中药达3个月，这在期间未去医院做任何化验检查。直至半年前，患者病情突然加重，表现为双下肢中度水肿并伴有尿量减少。去医院检查发现，患者的尿蛋白仍为3 ，肾功能明显异常，血肌酐达260μmol/L，血浆蛋白与血脂均有明显异常（低血浆白蛋白与高脂血症），患者这才慌了神。
患者于5个多月前，我们对高先生的病情再做全面检查，临床确诊为肾病综合征并肾衰竭，病理诊断为特发性膜性肾病。经糖皮质激素（甲泼尼龙）与细胞毒药物（环磷酰胺），以及抗凝、降脂、利尿及对症支持与中医中药等治疗，一月后血肌酐正常，四月后尿蛋白正常，目前患者病情已处于完全缓解状态，即临床治愈。
我们说，肾病有水肿等异常表现者并不多见，或者说绝大多数肾病可以看不出有任何表现。若肾病患者出现了水肿，更多见于肾病综合征。本文这位高先生就属于此类肾病，临床诊断为肾病综合征。当然了，仅诊断为肾病综合征是远远不够的，还应该确定是原发性肾病综合征还是继发性肾病综合征，以及患者的病理类型属于哪一种。这对制定治疗方案及判断预后都是有帮助的。后来，该患者经过我们全面检查被确诊为原发性肾病综合征，病理诊断为特发性膜性肾病。而高先生的治疗经历确有如下值得深思的五点。
1.肾病综合征的治疗，不能仅满足于利尿消肿
肾病综合征以“三高一低”为主要表现，即大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症与低血浆白蛋白。通过使用利尿药物即使能将水肿消退，这也只是达到了“治表”的目的，其肾小球肾炎的本质并未解决，即必须通过激素与免疫抑制剂等“治本”治疗免疫性炎症，这才能从根本上解决问题。
2.尿蛋白尿太高，单用中药治疗效果不会太好
既不要抵触中医中药，也不要迷信中医中药。我们说，治疗肾病也可配合中医中药进行治疗。对于尿蛋白不高或仅表现为单纯性血尿的慢性肾病，可以单用中药进行治疗；对于尿蛋白太高的肾病综合征或肾衰竭等，可以在西医西药治疗的基础上配合中医中药治疗，这也是可以的。然而，如若患者的病情较重或很重，则单用中药治疗，效果不会太好，甚至看不出效果。
3.不做检查只闷头吃中药，这样老中医不靠谱
肾病不是肾虚，肾虚是通过“望闻问切”作出的中医诊断，而肾病是通过病史、症状、体征及各种化验检查才能作出的西药诊断。不做检查只闷头吃中药来治疗肾病，或许能看到患者水肿消退了没有或自我感觉好了一些没有，但是无法对肾病是否已经好转或治愈作出判断。因此，这样的老中药是不靠谱的。
4.未出现严重血栓与栓塞等并发症，算是万幸
高先生所患的疾病为膜性肾病，尤其当血浆白蛋白低至25g/L以下时，患者处于严重高凝状态，极易并发血栓与栓塞性并发症，肾静脉血栓、下肢静脉血栓、脑栓塞及肺栓塞等等都可能随时发生，严重者可致命。尽早配合积极的抗凝治疗，就可以减少或避免发生严重并发症。高先生在之前未予抗凝治疗，未出现严重后果已算是万幸。
5.以“激素”为主的方案，乃膜性肾病之首选
膜性肾病及其它病理类型的肾病综合征，以“糖皮质激素 免疫抑制剂”为主的方案仍为治疗首选，除此之外，还需配合抗凝、降脂、利尿、对症及支持等综合治疗措施。虽然患者的血肌酐高达260μmol/L，但仍然考虑为急性肾衰竭，即肾病综合征并发急性肾损伤。此时的治疗方案可以与肾功能正常的膜性肾病是一样的。99%患者的肾功能是可以完全恢复的，同样，膜性肾病的治疗效果一般也不会差，多数也是能够获得临床治愈（即完全缓解）效果的。
如上就是高先生患病之后的经历，希望患有肾病的朋友能够从中吸取教训，少走或不走弯路。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创，未经许可不得转载。
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