陪女朋友拔牙发现高血压，再查原来是肾衰，你不知道的IgA肾病
天津大学泰达医院 李青
前几天我介绍的一个25岁小伙子，国庆节期间陪着女朋友去拔牙，好奇凑热闹测了一下血压，180/130mmHg，他不相信，过一会再测还是这么高，于是来医院检查，发现轻度贫血，尿蛋白4 ，尿蛋白定量6.09g/d，血肌酐升高，ECT（肾功能显像）测肾小球滤过率37.22ml/min。
尿蛋白定量正常值小于0.15g/d，超过这个数值就意味着肾脏损伤，如果超过3.5g/d称大量蛋白尿，表示已经出现了肾病综合征。他不但肾脏有问题，而且已经是肾病综合征。
ECT是评定肾功能的金标准，正常人90ml/min以上，37.22ml/min相当于CKD3b期，通俗的说已经是中重度肾衰了。
详细询问病情，他2年前开始劳累后头痛，休息后缓解，后来头痛越来越频繁；半年前出现尿中泡沫，未在意；2周前因头痛严重开始服用“散利痛”止痛。
我们给他做了肾穿肾组织病理学检查，结果为：局灶增生硬化型IgA肾病，应该说，病理比较重，而且还在活动，肯定需要使用激素 免疫抑制剂治疗。
他的疾病脉络是这样的：小时候反复呼吸道感染诱发了肾炎，先出现了IgA肾病，IgA肾病引起血尿、蛋白尿和高血压。血尿、蛋白尿一般没有症状，他又不体检，所以一直没有发现；严重的高血压引起了头痛，可惜他没有针对性检查；疾病逐渐加重，尿蛋白越来越高形成肾病综合征，血压越来越高导致他头痛越来越剧烈。要不是陪女朋友拔牙好奇的测了一次血压，还不知道疾病要拖到什么时候。
我们常说的慢性肾炎，全名叫慢性肾小球肾炎，可分为IgA肾病、膜性肾病、微小病变型肾病等许多类型，其中IgA肾病是我国最常见的一类肾小球肾炎，也是目前我国尿毒症的第一大原因。有研究报道，我国IgA肾病的发病率约占肾小球肾炎的50%，而在欧洲国家约占20%[1]。有研究表明，超过一半的IgA肾病患者经过25～30年可能发展到尿毒症。
IgA肾病大多因为反复的呼吸道、尿道、肠道感染诱发，好发于青壮年，主要表现为血尿、蛋白尿和高血压。
一、为什么叫IgA肾病呢？
IgA是一种免疫球蛋白（也叫抗体），主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，类似于“边防军”，司职表面免疫，相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道等感染，人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。
感染复合物随血液循环流到肾脏，因复合物的分子量较大，无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里，人体的免疫系统在清除这些复合物的同时误伤了肾小球。
肾组织病理学检查，肾小球内有大量的IgA沉积，所以叫IgA肾病。
IgA肾病最常见的原因是反复的呼吸道、肠道、尿道炎症，比如慢性扁桃体炎等，所以，儿童反复发作的慢性扁桃体炎千万不要不当回事。
二、IgA肾病有什么症状？
IgA肾病典型的表现为感染后1～3天出现肉眼血尿，持续数小时至数天后，转为镜下血尿，可出现腹痛，腰痛，肌肉痛或低热等，有时被误认为是尿路感染。此外，大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压，严重者可出现肾病综合征和急性肾衰竭。
三、IgA肾病的诊断需要肾穿
一般来说，如果有人出现了蛋白尿或者血尿等，排除了糖尿病等其他原因，医生就可以初步诊断是肾小球肾炎，但这只是临床诊断，不能明确是哪一种类型的肾小球肾炎。
这种情况一般先做尿蛋白定量检查，如果尿蛋白定量1g/d（有时候根据病情0.5g/d）以上，就应该做肾穿进行病理学检查。
千万不要认为肾穿可有可无，也不要一味拒绝。病理检查首先能够明确是不是肾脏病，是原发性肾脏病还是继发性肾脏病；其次还可以对肾脏病进行分型，是IgA肾病，还是膜性肾病，还是微小病变型肾病等类型。
不同原因和不同类型的肾脏病，治疗方法是不一样的，结局也是不同的。所以，确诊非常重要。
四、IgA肾病怎么治疗？
IgA肾病不是细菌感染直接损害肾脏，而是感染后诱发了自身免疫导致的肾损伤，所以治疗往往需要使用激素或者联合免疫抑制剂。
关于IgA肾病的治疗，多个指南大同小异，结合尿蛋白定量和肾功能，基本的治疗建议是：
1、肾功能正常的IgA肾病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，应该使用沙坦类或者普利类降压药。
这两类药除了降压之外，还有降尿蛋白和肾脏保护作用，是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。不过，降尿蛋白所需的药量要大于降压所需的药量，教科书推荐可以用到降压药量的2～4倍。临床一般这样掌握：只要血压不低，应该用到能耐受的最大剂量。
这两类药只能选择一种，不能合用。
2、如果尿蛋白定量超过1.0g/d，而且肾功能正常的话，应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上，使用激素治疗。
3、如果尿蛋白定量超过1.0g/d，但是肾功能下降（肾小球滤过率＜60ml/min）的话，应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上，联合免疫抑制剂治疗，比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。
其他的肾小球肾炎，激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d，那为什么IgA肾病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢？
因为相对于其他类型的肾小球肾炎，IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计，大约20%～40%的IgA患者进展至终末期肾病（尿毒症），所以更要积极的治疗。
五、日本指南的专业治疗推荐
日本学者等对既往的日本指南进行重新评估与修订，在日本肾脏病学会官方网站上发布了IgA肾病日本指南：
1、IgA 肾病是否推荐使用糖皮质激素？
对于尿蛋白≥ 1g/天、CKD 1~2 期（肾小球滤过率60ml/min以上）的IgA肾病患者，为控制肾功能不全进展，推荐使用短疗程大剂量口服糖皮质激素治疗（每天口服0.8~1.0 mg/kg强的松，共2个月，随后逐渐减量至少维持6个月）。（推荐等级：B）
对于尿蛋白≥ 1 g/天、CKD1~2 期的 IgA 肾病患者，为控制肾功能不全进展，推荐使用糖皮质激素冲击治疗（静滴或静推甲强龙1 g/天×3天，隔月一次，共3次；配合口服强的松0.5 mg/kg，隔天一次，共 6 个月）。（推荐等级：B）
对于尿蛋白 0.5-1 g/天、CKD1~2 期的IgA肾病患者，高剂量口服糖皮质激素治疗可能有助于减少蛋白尿，作为可供选择的治疗方案之一。（推荐等级：C1）
2、IgA肾病患者是否推荐扁桃腺切除术联合糖皮质激素冲击治疗？
扁桃腺切除术联合糖皮质激素冲击治疗可能改善IgA肾病患者的尿液改变、延缓肾功能不全进展，可作为治疗选择之一。（推荐等级：C1）
3、IgA肾病患者是否推荐使用非糖皮质激素类免疫抑制剂？
环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、麦考酚吗乙酯和咪唑立宾可能改善 IgA 肾病患者的肾脏预后，可考虑作为治疗选择。（推荐等级：C1）
4、IgA肾病患者是否推荐使用RAS阻断剂（沙坦类或者普利类降压药）？
对于尿蛋白≥ 1 g/天，CKD1~3b期（肾小球滤过率45ml/min）IgA 肾病患者，RAS 阻断剂能控制肾功能不全进展，因此推荐使用。（推荐等级：A）
对于尿蛋白在0.5~1g/天的IgA肾病患者，RAS阻断剂可能减少尿蛋白，可作为治疗选择。（推荐等级：C1）
5、IgA 肾病患者是否推荐使用抗血小板制剂？
双嘧达莫在减少蛋白尿和控制肾功能不全进展方面可能有效，可作为治疗选择。（推荐等级：C1）
6、IgA肾病患者是否推荐单纯行扁桃体切除术？
上呼吸道感染，尤其是慢性扁桃体炎是诱发IgA肾病的常见原因，切除扁桃体对控制疾病的进展是否有帮助，一直存在争议。
日本的指南推荐，扁桃体切除术可能改善IgA肾病患者的尿液改变、延缓肾功能不全进展，可作为治疗选择之一。（推荐等级：C1）
7、儿童IgA肾病患儿是否推荐使用免疫抑制治疗？
对于患严重IgA肾病患儿，免疫抑制治疗是有效的，有助于减少尿蛋白，预防肾小球硬化和改善肾脏预后。（推荐等级：B）
8. 儿童 IgA 肾病患儿是否推荐使用「鸡尾酒」疗法？
对于严重的、预后不良的 IgA 肾病患儿，为减少蛋白尿、预防肾小球硬化和改善肾脏预后，推荐联合使用糖皮质激素、非激素类免疫抑制剂、抗凝剂和抗血小板制剂。（推荐等级：B）
六、日本指南对IgA肾病的生活方式作出了如下指导：
1、IgA肾病患者是否限制食盐摄入？
IgA肾病患者应限制过量食盐摄入。伴有高血压和肾功能不全的 IgA肾病患者，限盐有助于延缓进展至终末期肾脏病、减少死亡和心血管疾病风险。因此，推荐每日限制食盐摄入至3~6 g/天。（推荐等级：B）
已报道低食盐摄入与心血管事件发生相关。因此，不推荐食盐摄入少于3 g/天。（推荐等级：C2）
2、 IgA肾病患者是否应限制蛋白摄入？
限制蛋白摄入不推荐应用于所有IgA肾病患者。是否推荐限制蛋白摄入，应考虑每个具体病人的状态、进展至肾功能不全的风险以及对治疗的依从性。（推荐等级：C1）
3、IgA肾病患者是否推荐减轻体重？
肥胖的 IgA 肾病患者（BMI ≥ 25）应推荐减轻体重。（推荐等级：A）
4、IgA肾病患者是否推荐限制运动？
对于IgA肾病患者，已报道运动可以在短时间内增加蛋白尿，但运动结束后，尿蛋白水平恢复静息时水平。过度休息在许多情况下也是有害的。无证据表明运动恶化IgA肾病患者预后。因此，IgA 肾病患者不推荐限制运动。（推荐等级：C2）
5、IgA肾病患者是否推荐戒烟？
吸烟与 IgA 肾病患者肾功能下降相关。吸烟也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危险因素。因此，IgA 肾病患者应推荐戒烟。（推荐等级：A）
七、关于使用激素的讨论
许多IgA肾病需要使用激素治疗，所以激素是IgA肾病绕不开的话题。
有人抨击现代医学，张口必谈激素，久而久之，便将激素“妖魔化”，认为激素如何如何不好。
激素的确不好，副作用特别多，比如肥胖、感染、缺钙、糖尿病、胃溃疡、高血压、毛发增生、精神障碍等。
此外，医生用这个药也非常麻烦：用药前千遍万遍的解释，用药后千遍万遍的嘱咐，总怕出现感染或者这样那样的问题。所以，有些医生索性就不使用激素，怕自找麻烦。
可是，激素的作用，哪个药能取代？
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不用激素用什么药？肾脏病一直在活动，肾小球不断遭到破坏，肾功能持续下降，不用激素，怎么遏制肾病的进展？
在药物的副作用和疾病的结局之间，应该权衡利弊，是激素的副作用大，还是肾衰的危害大？
何况，激素并非长期使用，而激素的大部分副作用都可以用其他药物纠正，纠正不了的随着激素停药也基本上会消失。
诊疗指南如同治疗疾病的“法律”，指南的制定来自于强证据和大数据，指南不是万能的，但肯定是最优选的。而且指南一旦获得通过，医生就应该像遵守法律一样自觉遵守，遵从指南开展医疗活动是一个医生的基本素质。
如果不遵从指南，医生完全按照自己的经验治病，你试试你的方法，我试试我的配方，最后倒霉的将是谁？
所以，IgA肾病的治疗，应严格遵从指南，该做肾穿做肾穿，该用激素用激素，该用其他的药物就用其他的药物。
回头再说这个小伙子。
他接受了甲泼尼龙（激素） 环孢素（免疫抑制剂） 缬沙坦（RAS阻断剂）及其他降压药治疗，血压降至正常，尿蛋白明显下降。
估计激素 免疫抑制剂的时间8个月左右。
如果长期将血压控制在130/80mmHg以下、尿蛋白定量0.3g/d以下，肾功能虽然不会逆转，但可以长年保持稳定，10年内不会进展到尿毒症。
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