陪女朋友拔牙发现高血压,再查原来是肾衰,你不知道的IgA肾病

天津大学泰达医院 李青

iga肾病继发严重高血压(陪女朋友拔牙发现高血压)(1)

前几天我介绍的一个25岁小伙子,国庆节期间陪着女朋友去拔牙,好奇凑热闹测了一下血压,180/130mmHg,他不相信,过一会再测还是这么高,于是来医院检查,发现轻度贫血,尿蛋白4 ,尿蛋白定量6.09g/d,血肌酐升高,ECT(肾功能显像)测肾小球滤过率37.22ml/min。

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尿蛋白定量正常值小于0.15g/d,超过这个数值就意味着肾脏损伤,如果超过3.5g/d称大量蛋白尿,表示已经出现了肾病综合征。他不但肾脏有问题,而且已经是肾病综合征。

ECT是评定肾功能的金标准,正常人90ml/min以上,37.22ml/min相当于CKD3b期,通俗的说已经是中重度肾衰了。

详细询问病情,他2年前开始劳累后头痛,休息后缓解,后来头痛越来越频繁;半年前出现尿中泡沫,未在意;2周前因头痛严重开始服用“散利痛”止痛。

我们给他做了肾穿肾组织病理学检查,结果为:局灶增生硬化型IgA肾病,应该说,病理比较重,而且还在活动,肯定需要使用激素 免疫抑制剂治疗。

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他的疾病脉络是这样的:小时候反复呼吸道感染诱发了肾炎,先出现了IgA肾病,IgA肾病引起血尿、蛋白尿和高血压。血尿、蛋白尿一般没有症状,他又不体检,所以一直没有发现;严重的高血压引起了头痛,可惜他没有针对性检查;疾病逐渐加重,尿蛋白越来越高形成肾病综合征,血压越来越高导致他头痛越来越剧烈。要不是陪女朋友拔牙好奇的测了一次血压,还不知道疾病要拖到什么时候。

我们常说的慢性肾炎,全名叫慢性肾小球肾炎,可分为IgA肾病、膜性肾病、微小病变型肾病等许多类型,其中IgA肾病是我国最常见的一类肾小球肾炎,也是目前我国尿毒症的第一大原因。有研究报道,我国IgA肾病的发病率约占肾小球肾炎的50%,而在欧洲国家约占20%[1]。有研究表明,超过一半的IgA肾病患者经过25~30年可能发展到尿毒症。

IgA肾病大多因为反复的呼吸道、尿道、肠道感染诱发,好发于青壮年,主要表现为血尿、蛋白尿和高血压。

一、为什么叫IgA肾病呢?

IgA是一种免疫球蛋白(也叫抗体),主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等,类似于“边防军”,司职表面免疫,相当于人体防御的第一道防线。反复的呼吸道、消化道、尿道等感染,人体就会产生大量和细菌等“入侵者”同归于尽的IgA复合物。

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感染复合物随血液循环流到肾脏,因复合物的分子量较大,无法通过肾小球的滤过膜而沉积在那里,人体的免疫系统在清除这些复合物的同时误伤了肾小球。

肾组织病理学检查,肾小球内有大量的IgA沉积,所以叫IgA肾病。

IgA肾病最常见的原因是反复的呼吸道、肠道、尿道炎症,比如慢性扁桃体炎等,所以,儿童反复发作的慢性扁桃体炎千万不要不当回事。

二、IgA肾病有什么症状?

IgA肾病典型的表现为感染后1~3天出现肉眼血尿,持续数小时至数天后,转为镜下血尿,可出现腹痛,腰痛,肌肉痛或低热等,有时被误认为是尿路感染。此外,大多数病人还伴有不同程度的蛋白尿、水肿和高血压,严重者可出现肾病综合征和急性肾衰竭。

三、IgA肾病的诊断需要肾穿

一般来说,如果有人出现了蛋白尿或者血尿等,排除了糖尿病等其他原因,医生就可以初步诊断是肾小球肾炎,但这只是临床诊断,不能明确是哪一种类型的肾小球肾炎。

这种情况一般先做尿蛋白定量检查,如果尿蛋白定量1g/d(有时候根据病情0.5g/d)以上,就应该做肾穿进行病理学检查。

千万不要认为肾穿可有可无,也不要一味拒绝。病理检查首先能够明确是不是肾脏病,是原发性肾脏病还是继发性肾脏病;其次还可以对肾脏病进行分型,是IgA肾病,还是膜性肾病,还是微小病变型肾病等类型。

不同原因和不同类型的肾脏病,治疗方法是不一样的,结局也是不同的。所以,确诊非常重要。

四、IgA肾病怎么治疗?

IgA肾病不是细菌感染直接损害肾脏,而是感染后诱发了自身免疫导致的肾损伤,所以治疗往往需要使用激素或者联合免疫抑制剂。

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关于IgA肾病的治疗,多个指南大同小异,结合尿蛋白定量和肾功能,基本的治疗建议是:

1、肾功能正常的IgA肾病:如果尿蛋白定量<1.0g/d,应该使用沙坦类或者普利类降压药。

这两类药除了降压之外,还有降尿蛋白和肾脏保护作用,是慢性肾炎尤其是合并蛋白尿者的基础用药。不过,降尿蛋白所需的药量要大于降压所需的药量,教科书推荐可以用到降压药量的2~4倍。临床一般这样掌握:只要血压不低,应该用到能耐受的最大剂量。

这两类药只能选择一种,不能合用。

2、如果尿蛋白定量超过1.0g/d,而且肾功能正常的话,应该在沙坦类或者普利类降压药的基础上,使用激素治疗。

3、如果尿蛋白定量超过1.0g/d,但是肾功能下降(肾小球滤过率<60ml/min)的话,应该在沙坦类或者普利类降压药和激素的基础上,联合免疫抑制剂治疗,比如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等。

其他的肾小球肾炎,激素使用的起点是尿蛋白定量≥3.5g/d,那为什么IgA肾病尿蛋白定量大于等于1.0g/d就要使用激素呢?

因为相对于其他类型的肾小球肾炎,IgA肾病更容易发展到肾衰竭。据统计,大约20%~40%的IgA患者进展至终末期肾病(尿毒症),所以更要积极的治疗。

五、日本指南的专业治疗推荐

日本学者等对既往的日本指南进行重新评估与修订,在日本肾脏病学会官方网站上发布了IgA肾病日本指南:

1、IgA 肾病是否推荐使用糖皮质激素?

对于尿蛋白≥ 1g/天、CKD 1~2 期(肾小球滤过率60ml/min以上)的IgA肾病患者,为控制肾功能不全进展,推荐使用短疗程大剂量口服糖皮质激素治疗(每天口服0.8~1.0 mg/kg强的松,共2个月,随后逐渐减量至少维持6个月)。(推荐等级:B)

对于尿蛋白≥ 1 g/天、CKD1~2 期的 IgA 肾病患者,为控制肾功能不全进展,推荐使用糖皮质激素冲击治疗(静滴或静推甲强龙1 g/天×3天,隔月一次,共3次;配合口服强的松0.5 mg/kg,隔天一次,共 6 个月)。(推荐等级:B)

对于尿蛋白 0.5-1 g/天、CKD1~2 期的IgA肾病患者,高剂量口服糖皮质激素治疗可能有助于减少蛋白尿,作为可供选择的治疗方案之一。(推荐等级:C1)

2、IgA肾病患者是否推荐扁桃腺切除术联合糖皮质激素冲击治疗?

扁桃腺切除术联合糖皮质激素冲击治疗可能改善IgA肾病患者的尿液改变、延缓肾功能不全进展,可作为治疗选择之一。(推荐等级:C1)

3、IgA肾病患者是否推荐使用非糖皮质激素类免疫抑制剂?

环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、麦考酚吗乙酯和咪唑立宾可能改善 IgA 肾病患者的肾脏预后,可考虑作为治疗选择。(推荐等级:C1)

4、IgA肾病患者是否推荐使用RAS阻断剂(沙坦类或者普利类降压药)?

对于尿蛋白≥ 1 g/天,CKD1~3b期(肾小球滤过率45ml/min)IgA 肾病患者,RAS 阻断剂能控制肾功能不全进展,因此推荐使用。(推荐等级:A)

对于尿蛋白在0.5~1g/天的IgA肾病患者,RAS阻断剂可能减少尿蛋白,可作为治疗选择。(推荐等级:C1)

5、IgA 肾病患者是否推荐使用抗血小板制剂?

双嘧达莫在减少蛋白尿和控制肾功能不全进展方面可能有效,可作为治疗选择。(推荐等级:C1)

6、IgA肾病患者是否推荐单纯行扁桃体切除术?

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上呼吸道感染,尤其是慢性扁桃体炎是诱发IgA肾病的常见原因,切除扁桃体对控制疾病的进展是否有帮助,一直存在争议。

日本的指南推荐,扁桃体切除术可能改善IgA肾病患者的尿液改变、延缓肾功能不全进展,可作为治疗选择之一。(推荐等级:C1)

7、儿童IgA肾病患儿是否推荐使用免疫抑制治疗?

对于患严重IgA肾病患儿,免疫抑制治疗是有效的,有助于减少尿蛋白,预防肾小球硬化和改善肾脏预后。(推荐等级:B)

8. 儿童 IgA 肾病患儿是否推荐使用「鸡尾酒」疗法?

对于严重的、预后不良的 IgA 肾病患儿,为减少蛋白尿、预防肾小球硬化和改善肾脏预后,推荐联合使用糖皮质激素、非激素类免疫抑制剂、抗凝剂和抗血小板制剂。(推荐等级:B)

六、日本指南对IgA肾病的生活方式作出了如下指导:

1、IgA肾病患者是否限制食盐摄入?

IgA肾病患者应限制过量食盐摄入。伴有高血压和肾功能不全的 IgA肾病患者,限盐有助于延缓进展至终末期肾脏病、减少死亡和心血管疾病风险。因此,推荐每日限制食盐摄入至3~6 g/天。(推荐等级:B)

已报道低食盐摄入与心血管事件发生相关。因此,不推荐食盐摄入少于3 g/天。(推荐等级:C2)

2、 IgA肾病患者是否应限制蛋白摄入?

限制蛋白摄入不推荐应用于所有IgA肾病患者。是否推荐限制蛋白摄入,应考虑每个具体病人的状态、进展至肾功能不全的风险以及对治疗的依从性。(推荐等级:C1)

3、IgA肾病患者是否推荐减轻体重?

肥胖的 IgA 肾病患者(BMI ≥ 25)应推荐减轻体重。(推荐等级:A)

4、IgA肾病患者是否推荐限制运动?

对于IgA肾病患者,已报道运动可以在短时间内增加蛋白尿,但运动结束后,尿蛋白水平恢复静息时水平。过度休息在许多情况下也是有害的。无证据表明运动恶化IgA肾病患者预后。因此,IgA 肾病患者不推荐限制运动。(推荐等级:C2)

5、IgA肾病患者是否推荐戒烟?

吸烟与 IgA 肾病患者肾功能下降相关。吸烟也是肺癌、慢性阻塞性肺病和心血管疾病的主要危险因素。因此,IgA 肾病患者应推荐戒烟。(推荐等级:A)

七、关于使用激素的讨论

许多IgA肾病需要使用激素治疗,所以激素是IgA肾病绕不开的话题。

有人抨击现代医学,张口必谈激素,久而久之,便将激素“妖魔化”,认为激素如何如何不好。

激素的确不好,副作用特别多,比如肥胖、感染、缺钙、糖尿病、胃溃疡、高血压、毛发增生、精神障碍等。

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此外,医生用这个药也非常麻烦:用药前千遍万遍的解释,用药后千遍万遍的嘱咐,总怕出现感染或者这样那样的问题。所以,有些医生索性就不使用激素,怕自找麻烦。

可是,激素的作用,哪个药能取代?

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不用激素用什么药?肾脏病一直在活动,肾小球不断遭到破坏,肾功能持续下降,不用激素,怎么遏制肾病的进展?

在药物的副作用和疾病的结局之间,应该权衡利弊,是激素的副作用大,还是肾衰的危害大?

何况,激素并非长期使用,而激素的大部分副作用都可以用其他药物纠正,纠正不了的随着激素停药也基本上会消失。

诊疗指南如同治疗疾病的“法律”,指南的制定来自于强证据和大数据,指南不是万能的,但肯定是最优选的。而且指南一旦获得通过,医生就应该像遵守法律一样自觉遵守,遵从指南开展医疗活动是一个医生的基本素质。

如果不遵从指南,医生完全按照自己的经验治病,你试试你的方法,我试试我的配方,最后倒霉的将是谁?

所以,IgA肾病的治疗,应严格遵从指南,该做肾穿做肾穿,该用激素用激素,该用其他的药物就用其他的药物。

回头再说这个小伙子。

他接受了甲泼尼龙(激素) 环孢素(免疫抑制剂) 缬沙坦(RAS阻断剂)及其他降压药治疗,血压降至正常,尿蛋白明显下降。

估计激素 免疫抑制剂的时间8个月左右。

如果长期将血压控制在130/80mmHg以下、尿蛋白定量0.3g/d以下,肾功能虽然不会逆转,但可以长年保持稳定,10年内不会进展到尿毒症。

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