呼吸系统已经讲完了,尽管不是特别全面,但大的框架和考试涉及的知识点,基本上梳理得差不多了。这几天我一直在准备循环系统的课,但是越准备感觉问题越多。

因为循环系统的知识点不仅多,各疾病之间的关联性很强,很多知识点还特别零碎,而且跟生理学、药理学这样的基础学科牵连也比较多,很多机制原理理解也困难,三言两语讲不清楚。

循环系统的知识框架(掌握框架和分类)(1)

比如我要讲瓣膜问题,二尖瓣狭窄第一心音增强,而二尖瓣关闭不全时,第一心音减弱,这个原因是为何,不讲机制你很难记住。这是因为二尖瓣狭窄时,左心室充盈不完全,二尖瓣位置较低,关闭时声音就比较大。这是物理知识,势能越高动能越大。同理,二尖瓣关闭不全,左心充盈较多,二尖瓣位置比较高,关闭时声音小。

尽管我讲了这个知识点,但你会发现,二尖瓣位置的高低所产生的心音大小你还是不理解,心音产生的机制你还很模糊,等涉及心音分裂问题的时候,为什么主动脉瓣狭窄会导致第二心音逆分裂,肺动脉高压为什么会第二心音通常分裂,这个通常分裂和逆分裂如何理解?你做题的时候,当看见A2>P2的时候,你知道题目在暗示什么吗,等等。

等讲心律失常时,还要详细分类,一类是起搏点异常,比如各种早搏、房颤室颤、窦房结问题;一类是传播途径异常,如各种传导阻滞、室上速、预激综合征等。

讲心律失常必讲心电图,抗心律失常机制也要讲,不然你压根不理解什么叫心室夺获,为什么这个才是室速的标志而不是整齐的宽大畸形的QRS波,什么叫完全代偿间歇,早搏前后两个周期之和,等于二倍的窦性心律之和,这个周期,从哪开始算?抗心律失常药物,从钠通道抑制到钙通道抑制,药物代表,你还记得吗?讲通道抑制,窦房结和心肌细胞的电生理要不要讲一讲,不然你还是不太理解I类抗心律失常药,都是钠通道阻断药,却只有利多卡因不减慢Vmax,也就是不减慢动作电位的最大上升速度,这个考试经常考。

循环系统的知识框架(掌握框架和分类)(2)

高血压问题看似简单,可你知道升压药会作用于主动脉吗?血管结构分级你了解吗?降压药又是怎么把血压降下来的?为什么心脏的跳动是间断的,但是血液的流动却是连续的?主动脉的血压二级推动原理你了解吗?等容收缩和等容舒张心动周期、压力反射调节,你还记得几个?

心血管的问题太多,我很难像总结呼吸系统那样寥寥几千字,给大家说得明明白白。循环系统要想学明白得花很多时间。所以我打算先把循环系统给大家先串一下,等把整个内科学总结完,循环系统我再单独开篇,给大家讲清楚。

大家跟着我的思路,我们把循环系统用分块的形式、用核心的几个点把一个病做个定义。就像我总结呼吸系统那样,当我提到COPD,你得想到慢支肺气肿加上气道阻塞,一秒率<70%诊断,一秒量评估轻重。提到支扩,你得想到限制性通气障碍,咯血、浓痰、CT双轨征卷发征诊断。

咱们开始心血管的总结,很粗略,但是能让你明白循环系统都讲了啥。

循环系统的知识框架(掌握框架和分类)(3)

循环系统分两块,心脏问题和血管问题。

血管疾病内容简单,就两个问题,高血压和主动脉夹层。

心脏问题的学习有六个部分。

1.冠脉问题

分急性冠脉综合症和慢性冠脉病,诊断靠冠脉造影。不管病人放不放支架,有两类药物必须使用,抗血小板的和调节血脂的。

2.瓣膜问题

二尖瓣问题和主动脉瓣问题,记住两个瓣膜问题,二尖瓣狭窄跟急性左心衰很像,咯血呼吸困难,主动脉瓣关闭不全有周围血管征,是因为脉压差增大的缘故。

3.心肌问题

尽管分为扩心、肥厚和限制三类,实际上考试就考前两个。扩心病有三个特点:充血性心力衰竭、附壁血栓和各种心律失常。肥厚性心肌病,非对称性肥厚,室间隔为甚,青少年猝死。

4.心律失常

起搏问题和传导问题,早搏房颤是起搏问题,室上速和传导阻滞是传导问题。这四个心律失常,临床见的最多,考试最多,知识点也最多,作为学习模板。

5.感染问题

急性和亚急性感染性心内膜炎。其中亚急性是重点,草绿色链球菌、累及二尖瓣、Osler结节、贫血、长效青霉素4-6周。

6.心力衰竭

急性慢性,左心右心,舒张问题还是收缩问题。强心利尿扩血管是经典治疗口诀。

循环系统的知识框架(掌握框架和分类)(4)

尽管我用分类的方式把循环系统简单地说了一遍,但这些问题本质上也都没有完全分离开来,它们相互之间依然联系紧密。比如冠脉问题的冠心病,冠脉血管狭窄引起心肌缺血、甚至心梗引起心肌坏死,这个坏死,波及的就是心肌,除了心肌,心脏的瓣膜健索和电传导束是附着在心肌上的,如果心肌坏死的比较彻底,连同瓣膜的健索传导束一同坏死掉,心脏瓣膜也就出问题了,心律失常也就产生了。所以你看,冠脉问题不是单纯的冠脉问题,病根在冠脉,可问题却涉及整个心脏。

同样,一个心肌病患者,无论是扩心病还是肥厚性心肌病,因为心肌结构的改变,会间接影响冠脉的走形和供血,影响瓣膜的开启闭合,影响电生理传导,所以你看,肥厚型心肌病的患者会有各种心律失常,心电图有Q波,心梗心电图也有Q波,这又是怎么回事?以后会慢慢跟大家讲。

尽管所有问题都有交织,但问题的矛头却是固定的,只有解决原发病,才能进一步解决其带来的附加问题,就像毛主席说的,抓问题要抓主要矛盾,次要矛盾就迎刃而解了。

等把内科学总结完,我跟大家详细梳理循环系统。

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