呼吸系统已经讲完了，尽管不是特别全面，但大的框架和考试涉及的知识点，基本上梳理得差不多了。这几天我一直在准备循环系统的课，但是越准备感觉问题越多。
因为循环系统的知识点不仅多，各疾病之间的关联性很强，很多知识点还特别零碎，而且跟生理学、药理学这样的基础学科牵连也比较多，很多机制原理理解也困难，三言两语讲不清楚。
比如我要讲瓣膜问题，二尖瓣狭窄第一心音增强，而二尖瓣关闭不全时，第一心音减弱，这个原因是为何，不讲机制你很难记住。这是因为二尖瓣狭窄时，左心室充盈不完全，二尖瓣位置较低，关闭时声音就比较大。这是物理知识，势能越高动能越大。同理，二尖瓣关闭不全，左心充盈较多，二尖瓣位置比较高，关闭时声音小。
尽管我讲了这个知识点，但你会发现，二尖瓣位置的高低所产生的心音大小你还是不理解，心音产生的机制你还很模糊，等涉及心音分裂问题的时候，为什么主动脉瓣狭窄会导致第二心音逆分裂，肺动脉高压为什么会第二心音通常分裂，这个通常分裂和逆分裂如何理解？你做题的时候，当看见A2＞P2的时候，你知道题目在暗示什么吗，等等。
等讲心律失常时，还要详细分类，一类是起搏点异常，比如各种早搏、房颤室颤、窦房结问题；一类是传播途径异常，如各种传导阻滞、室上速、预激综合征等。
讲心律失常必讲心电图，抗心律失常机制也要讲，不然你压根不理解什么叫心室夺获，为什么这个才是室速的标志而不是整齐的宽大畸形的QRS波，什么叫完全代偿间歇，早搏前后两个周期之和，等于二倍的窦性心律之和，这个周期，从哪开始算？抗心律失常药物，从钠通道抑制到钙通道抑制，药物代表，你还记得吗？讲通道抑制，窦房结和心肌细胞的电生理要不要讲一讲，不然你还是不太理解I类抗心律失常药，都是钠通道阻断药，却只有利多卡因不减慢Vmax，也就是不减慢动作电位的最大上升速度，这个考试经常考。
高血压问题看似简单，可你知道升压药会作用于主动脉吗？血管结构分级你了解吗？降压药又是怎么把血压降下来的？为什么心脏的跳动是间断的，但是血液的流动却是连续的？主动脉的血压二级推动原理你了解吗？等容收缩和等容舒张心动周期、压力反射调节，你还记得几个？
心血管的问题太多，我很难像总结呼吸系统那样寥寥几千字，给大家说得明明白白。循环系统要想学明白得花很多时间。所以我打算先把循环系统给大家先串一下，等把整个内科学总结完，循环系统我再单独开篇，给大家讲清楚。
大家跟着我的思路，我们把循环系统用分块的形式、用核心的几个点把一个病做个定义。就像我总结呼吸系统那样，当我提到COPD，你得想到慢支肺气肿加上气道阻塞，一秒率＜70%诊断，一秒量评估轻重。提到支扩，你得想到限制性通气障碍，咯血、浓痰、CT双轨征卷发征诊断。
咱们开始心血管的总结，很粗略，但是能让你明白循环系统都讲了啥。
循环系统分两块，心脏问题和血管问题。
血管疾病内容简单，就两个问题，高血压和主动脉夹层。
心脏问题的学习有六个部分。
1.冠脉问题分急性冠脉综合症和慢性冠脉病，诊断靠冠脉造影。不管病人放不放支架，有两类药物必须使用，抗血小板的和调节血脂的。
2.瓣膜问题二尖瓣问题和主动脉瓣问题，记住两个瓣膜问题，二尖瓣狭窄跟急性左心衰很像，咯血呼吸困难，主动脉瓣关闭不全有周围血管征，是因为脉压差增大的缘故。
3.心肌问题尽管分为扩心、肥厚和限制三类，实际上考试就考前两个。扩心病有三个特点：充血性心力衰竭、附壁血栓和各种心律失常。肥厚性心肌病，非对称性肥厚，室间隔为甚，青少年猝死。
4.心律失常起搏问题和传导问题，早搏房颤是起搏问题，室上速和传导阻滞是传导问题。这四个心律失常，临床见的最多，考试最多，知识点也最多，作为学习模板。
5.感染问题急性和亚急性感染性心内膜炎。其中亚急性是重点，草绿色链球菌、累及二尖瓣、Osler结节、贫血、长效青霉素4-6周。
6.心力衰竭急性慢性，左心右心，舒张问题还是收缩问题。强心利尿扩血管是经典治疗口诀。
尽管我用分类的方式把循环系统简单地说了一遍，但这些问题本质上也都没有完全分离开来，它们相互之间依然联系紧密。比如冠脉问题的冠心病，冠脉血管狭窄引起心肌缺血、甚至心梗引起心肌坏死，这个坏死，波及的就是心肌，除了心肌，心脏的瓣膜健索和电传导束是附着在心肌上的，如果心肌坏死的比较彻底，连同瓣膜的健索传导束一同坏死掉，心脏瓣膜也就出问题了，心律失常也就产生了。所以你看，冠脉问题不是单纯的冠脉问题，病根在冠脉，可问题却涉及整个心脏。
同样，一个心肌病患者，无论是扩心病还是肥厚性心肌病，因为心肌结构的改变，会间接影响冠脉的走形和供血，影响瓣膜的开启闭合，影响电生理传导，所以你看，肥厚型心肌病的患者会有各种心律失常，心电图有Q波，心梗心电图也有Q波，这又是怎么回事？以后会慢慢跟大家讲。
尽管所有问题都有交织，但问题的矛头却是固定的，只有解决原发病，才能进一步解决其带来的附加问题，就像毛主席说的，抓问题要抓主要矛盾，次要矛盾就迎刃而解了。
等把内科学总结完，我跟大家详细梳理循环系统。
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