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胀胀胀，妈妈我又肚子胀了……
儿童腹胀是困扰很多家长们的问题，也是临床中儿童就医的常见问题。引起儿童腹胀的原因有很多，如何准确诊断与鉴别诊断，做好预防和对症治疗，是儿科医生及家长们的关注点。
10月24日，在中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上，来自河北医科大学第三医院张琳教授就《儿童腹胀的诊断思路与鉴别诊断》这一话题，做了精彩报告！
一 何为腹胀？
腹胀是儿童临床常见症状，可以是消化系统疾病本身的症状，也可以是全身性疾病或其他系统疾病的伴随或继发症状。腹胀可由腹腔、肠腔内积气、积液、腹内巨大囊肿、肿瘤或腹肌无力等引起。
临床中腹胀包括腹膨隆型腹胀与非腹膨隆型腹胀两种类型。
▎腹膨隆型腹胀：是腹胀伴有腹围增大的客观表现，腹胀程度可用腹围来衡量。
▎非腹膨隆型腹胀：是一种主观感觉，即有气体、滞留气体、有压力或腹胀，但无明显可见的腹胀。
二 为何腹胀？
临床中儿童腹胀主要是消化道气体的增多所致，而气体的增多可能是由于以下5大类原因所致。
1. 吞咽大量气体；
2. 未消化食物在肠腔内经细菌发酵产生大量气体；
3. 各种原因所致小肠细菌过度生长使碳水化合物发酵产生气体；
4. 胃肠运输功能受损和敏感度增强；
5. 呼吸衰竭时，肺部CO2排出障碍，静脉血中PCO2高于肠腔中PCO2气体向肠腔内弥散。
从病因学角度考虑儿童腹胀的原因，主要为以下3个方面。
▎胃肠道器质性病变：包括急性胃扩张、幽门肥厚、机械性或麻痹性肠梗阻、假性肠梗阻、先天性巨结肠以及肠道炎症等。
▎消化道外病变：包括腹水、腹腔内肿物、全身性感染、低钾血症、心力衰竭等。
▎功能性胃肠病：包括食物的不耐受、食物过敏、膈肌协调功能障碍、内脏反射异常、胃肠运动异常等。
三 腹胀鉴别，病史追问很关键！
儿童一旦有“腹胀”的表述，应当详细追问病史，这对儿童腹胀的诊断和鉴别诊断尤为重要。
需要详细询问如下病史：
1. 年龄：儿童不同年龄段其腹胀原因差异较大，因此应当首先考虑儿童的年龄，这一点最为简单却最容易遗漏。
2. 症状：患儿是否存在发热、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、便血、黄疸、全身水肿、呼吸困难等，这些往往为儿童腹胀的鉴别诊断提供依据。
3. 既往史：是否患有其他疾病史如肝胆疾病、严重的腹泻、外伤手术史、严重感染、多器官功能障碍综合征等。
4. 饮食、生活习惯：患儿近期饮食情况，如是否食入过量豆类、花生、薯类等易引起腹胀的食物等。
四 规范查体，为诊断提供依据
临床中规范的查体，为儿童腹胀的诊断提供支持证据，我们不能因为时间紧张或者患儿哭闹等原因，忽视了规范查体的重要性。
■望诊：全腹均匀圆形隆起，脐凹陷应考虑肥胖或胃肠道胀气；脐凸出多为腹水或腹内肿物；局限性腹胀如右下腹胀可能是阑尾周围脓肿。
■ 触诊：腹肌紧张伴有压痛明显，提示有腹膜炎；大量腹水时，腹部有波动感，移动性浊音阳性。
■ 叩诊：叩诊鼓音为肠胀气，叩实音为实质性肿块；移动性浊音为腹水。
■ 听诊：肠鸣音亢进或高调肠鸣音提示有机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失提示有肠麻痹。
■ 直肠指检：注意有无肛门直肠狭窄、直肠后以及盆腔内肿物，指检后有无气便排出，指套是否染血等。
五 儿童腹胀诊断要点
1. 年龄不同腹胀原因不同，新生儿及小婴儿应考虑胃肠道畸形、幽门梗阻、先天性巨结肠及严重感染等。
2. 食物因素如食入过量豆类、花生、薯类等易引起腹胀。若存在乳糖酶缺乏，食入乳制品可引起腹胀。
3. 依据伴随症状，如伴有呕吐、腹泻、便秘、腹痛、黄疽、水肿、肿块等，则应仔细分析。
4. 注重患儿腹胀形状：
① 全腹胀呈均匀隆起而脐部凹陷，应考虑肥胖或胃肠道胀气，若脐凸出多为腹水或腹内肿物。
② 局限性腹胀如上腹部胀，则脐向下移；右上腹胀多见肝胆肿大；中上腹胀多见胃肠道疾患；左上腹胀常由脾大引起；腰部肿大可为肾脏或腰疝；下腹胀多见于尿潴留；右下腹胀可能为阑尾脓肿。
图1：儿童腹胀的诊断流程（来自讲者课件）
六 儿童腹胀如何鉴别诊断？
1
肠套叠
婴幼儿期常见，多发生于2岁以下儿童。
表现为阵发性腹痛、呕吐，可排果酱样、暗红色或鲜红色血水样脓血便。
腹部可扪及腊肠样包块，听诊可闻及肠鸣音亢进，晚期（48小时后）发生肠穿孔腹膜炎时，腹胀加重，腹肌紧张，压痛明显，腹壁静脉扩张，甚至出现腹水征。
影像学检查：钡剂灌肠在X线透视下可见钡剂在结肠受阻出现杯状、钳状、球形圆柱形阴影；腹部B超检查；在套叠部位橫切面呈“同心圆”或靶环状块影，纵切面呈“套筒”块影。
2
先天性肥厚性幽门狭窄
系幽门环形肌肥厚致幽门管腔狭窄而引起的上消化道不全梗阻。
常在生后2~6周出现症状，主要表现为喂奶后数分钟出现呕吐，上腹部局限性胀气，而下腹部较凹陷或平坦。
查体时可在右侧腹直肌外缘与右肋缘下交界处深部扪到枣核或橄榄大小的肿物，光滑，硬度如软骨，能移动。
影像学检查：钡剂X线检査可见胃蠕动波亢进，胃内钡剂潴留，见幽门管前后壁肌肉肥厚，幽门管细长。
3
先天性巨结肠
系结肠远端无神经节细胞，肠管运动功能障碍粪便淤积于近端结肠导致肠管扩大肥厚而形成巨结肠。
表现为生后胎便排出延缓、顽固性便秘、腹胀、呕吐、营养不良和发育迟缓。
直肠指检排出恶臭气体及大便。
影像学检查：钡剂灌肠可显示典型痉挛段、移行段及扩张段成“漏斗状”。
4
肠易激综合征
多因素引起慢性、反复性发作，以肠运动功能障碍为主，无器质性病变的肠功能紊乱综合征。
涉及遗传、环境、心理、社会和胃肠感染等因素导致胃肠动力改变、脑-肠轴相互作用的紊乱、自主神经和激素的变化等。
以腹痛、腹胀、腹泻、便秘为主诉，伴有全身神经官能症症状。
一般情况良好，查体仅腹部有压痛，多次便常规、培养无异常。
5
小儿肠衰竭
由于肠管切除或功能受损导致营养物质消化、吸收受限，并岀现以腹泻，水电解质失衡及营养物质吸收或代谢障碍为主的症候群。
包括短肠综合征、胃肠动力障碍如假性肠梗阻、先天性肠细胞病（微绒毛膜病或簇状肠病）等。
肠功能衰竭最常见基础疾病为坏死性小肠结肠炎。
并发症包括水及电解质失衡、营养物质吸收不良、小肠运动障碍和细菌过度生长、肠道衰竭相关性肝病等。
儿童腹胀临床常见而不简单。
临床诊治需内外科等多学科协作。
提高对儿童腹胀的认识，避免漏诊及误诊。
本文首发：医学界儿科频道
本文讲者：张琳教授 河北医科大学第三医院
本文整理：Liny整理
责任编辑：CiCi
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