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转自小荷健康App真实医生笔记
【基本信息】女，66岁
【疾病类型】卵巢癌复发
【治疗方案】再次肿瘤细胞减灭术
【治疗周期】1个月
【治疗效果】切除复发病灶，延长生命
【作者信息】任彤、张达共同创作
“任大夫，3年前您给我做的手术，我是卵巢癌，你救了我，感谢您。但是您看我是不是复发了，我还有救吗？”
一、初识患者
这是一位66岁女性患者，我的老病人，因“盆腔肿物”于2017-9-06行肿瘤细胞减灭术（全子宫 双附件 大网膜切除术 肠粘连松解术 腹主及盆腔淋巴结清扫术），手术切净，术后病理提示：双卵巢高级别浆液性癌，累及子宫浆膜及肌壁，侵及（大网膜、直肠前壁）纤维脂肪组织；淋巴结转移癌。术后于行紫杉醇 卡铂化疗四程、紫杉醇单药化疗2程，治疗全部结束，化疗后按时复查，2019-05-19 PET/CT：阴道残端结节状代谢增高灶，较前增大，考虑转移，髂血管旁、双侧腹股沟及大腿上段代谢增高淋巴结，考虑转移灶可能，CA125:15.6 U/ml。
门诊查体三合诊：阴道直肠隔顶端直径约2cm包块，考虑复发，于2019-06-14至2019-9-27行TC方案化疗6程，化疗结束后口服“奥拉帕利”维持治疗至2021-8。2020-12-10复查胸腹盆增强CT：盆腔内囊实性密度影，较前减小，双侧腹股沟多发淋巴结，大致同前；腹膜后及肠系膜区多发小淋巴结，大致同前。2020-12-09 CA125 18.2U/ml。后定期复查，2021-08-05复查CA125 82.1U/ml,2021-08-05 胸腹盆增强CT：子宫区团片状异常强化影，较前明显增大，约5.2cm×4.9cm，与边缘直肠分界不清，原发病复发或转移可能；双侧腹股沟多发略饱满淋巴结，大致同前；腹膜后及肠系膜区多发小淋巴结，大致同前。考虑复发。
二、患者治疗过程
手术前：
患者为双卵巢高级别浆液性癌IIIA1期术后化疗后，影像学提示阴道残端囊实性肿物（如上图），结合病史、体征及辅助检查，考虑卵巢癌复发。手术指征明确，门诊经外科会诊可手术切除。入院完善术前检查，排除绝对手术禁忌症。跟患者及家属交待病情及手术风险，签署相关知情同意书,告知可能出现肠破裂，造瘘，盆腔其他脏器损伤可能，家属表示理解，拟再次卵巢肿瘤细胞减灭术。
手术中：
取下腹左旁正中原手术瘢痕处纵切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下各层分离腹直肌，小心打开腹膜进入腹腔。探查盆腔：可见阴道残端部位肿物，直径约5cm，形态不规则，与后方直肠致密粘连，与膀胱后壁少许粘连。故行再次肿瘤细胞减灭术（盆腔肿物切除 部分直肠切除及吻合 粘连松解） 膀胱镜下双侧DJ管置入术。手术顺利，术中患者生命体征平稳，出血约600ml，输RBC 4U，血浆400ml，术毕尿清，患者安返病室。
手术后：
患者术后第一天，晨起体温36.7℃，患者诉腹部伤口轻微疼痛，无头痛头晕，无胸闷呼吸困难，阴道无流血。查体：腹平软不胀，无压痛反跳痛，肛门未排气，肠鸣音正常。腹部切口换药见无红肿、渗血。昨日术后至今晨入量1800.5ml。尿量900ml。腹腔引流管引流通畅，左侧引流量10ml，右侧100ml，均为淡红色液体。
复查血常规、凝血及大生化大致正常。
术后第二天，下午自觉肛门坠胀感，经肛门排出暗红色血块约100ml，无腹痛，引流液清，BP：155/83mmHg，HR88 bpm，SpO2 94%，急查血常规、凝血，血库配血，给予氨甲环酸、卡络磺钠止血治疗。电话请示基本外科，患者出血量不多，Hgb较前变化不大，嘱观察出血量，监测血色素变化，密切监测患者生命体征 。
患者术后第二天，已排气，排气时有少量陈旧性血块自肛门排出，偶感肛门坠胀感，晨起体温36.2℃。腹平软不胀，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。腹部切口无红肿渗血，敷料清洁在位。昨日24小时入量3681.45ml，尿量3500ml，尿色稍红。腹腔引流管引流通畅，左侧引流量30ml，右侧100ml，均为淡红色液体。止血药应用，对症支持，密切监测随后的排气排便情况，如出现鲜血便或鲜血，及时联系肠镜，评估明确直肠内情况；2、暂禁食水、全量补液支持治疗；必要时输血。
患者术后第三天，晨起体温36.5℃，血压120/81mmHg，少量暗红色粘液自肛门排出，昨日24h入量4882.5ml。尿量3100ml，腹腔引流管引流通畅，引流出暗红色液体，左侧100ml，右侧0ml。今晨已撤尿管，停尿管后自解小便顺利。停抗生素，静点维乐福纠正贫血。
患者术后病情平稳，于术后第五天进水后无不适，饮食每日逐渐过度，于术后第九天拔出双侧引流管后顺利出院。
三、患者的治疗效果
患者再次行肿瘤细胞减灭术，切除了复发病灶，延长了生命，术后饮食逐渐恢复，未诉不适，术后一个月返院复查，切口愈合好，二便正常。
四、患者在治疗过程中的注意事项
患者复发灶靠近阴道残端，术中注意肿瘤与肠管关系，如浸润肠道，可能切除肠管，行肠吻合、肠造瘘，术后可能肠坏死等。充分与患者沟通，配合肠道准备，肠道准备需要三天，口服和爽及灌肠，禁食不禁水两天，术前一天需要禁食禁水。患者既往卵巢癌手术史，可能盆腹腔粘连严重，术中仔细操作，避免损伤周围重要器官及组织，严格止血，避免术后出血。术后需要配合医师治疗，必要时转ICU。
五、医生感悟
卵巢癌的复发是否行二次减灭术是有其指征。首先初次化疗结束大于等于六个月，也就是铂敏感复发患者。病灶孤立经过评估可以完整切除。一般情况良好无腹水。并且鼓励病人参加临床试验。本例患者卵巢癌术后3年后才复发，是铂敏感复发，经过影像学评估，复发病灶较为孤立，与外科共同评估后可切除干净。是比较适合再次手术的病例。
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