粉丝“毛绒绒”的问题：付医生，我2年前生的孩子是剖宫产的，现在想要二宝了，去医院做B超，医生说我的子宫瘢痕处出了“套间”，是憩室。我想问问，这个憩室需要治疗吗？影响我怀孕吗？
粉丝“毛绒绒”提到的“憩室”，全名叫做“剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD）”，是剖宫产术的远期并发症之一。是指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。
不要小看这个疾病，该病可对患者的生命质量造成影响，且再次妊娠时可增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等的风险。
CSD的临床表现与危害有哪些？
①异常阴道流血：表现为经期延长、经后淋漓出血、经间期出血等。
②痛经及盆腔痛：可能与剖宫产术后局部瘢痕所致的解剖学异常以瘢痕部位炎症与淋巴细胞局部浸润有关。
③继发不孕：憩室内长期淤积的经血及异常子宫出血改变宫颈黏液的性状，阻碍精子的进入，局部炎性反应亦可能影响受精卵着床等，导致继发性不孕。
④瘢痕憩室部位妊娠、胎盘植入等：再次妊娠时如果胚胎种植于憩室处，则出现剖宫产瘢痕妊娠、胎盘植入等，若未及时终止妊娠，孕期有发生子宫破裂、大出血风险，危及母儿生命。
如何诊断PCSD？
有至少1次子宫下段剖宫产手术史；有以月经期延长、月经淋漓不尽为主的临床症状；结合经阴道超声、子宫输卵管造影、宫腔声学造影术、磁共振、宫腔镜检查等影像结果辅助诊断；同时需排除如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等能够引起异常子宫出血的疾病。
①首选检查方法阴道超声表现为子宫前壁下段切口处肌层组织变薄，肌层回声部分或全部缺损,该处见不规则的液性暗区与宫腔相连,局部可见楔形或囊性无回声区。
②B超不能明确诊断时，宫腔镜就出场了。作为诊断PCSD的最佳方法，宫腔镜下可见子宫峡部前壁切口瘢痕处凹陷形成憩室结构,内可见暗褐色黏液或积血滞留,宫腔镜可直观的看到宫腔形态及憩室的具体位置、大小、深浅以及是否有积血、肉芽或异常血管等.其优点是在诊断的同时可以进行治疗。
4.如何治疗PCSD？
(1)药物治疗:
①短效避孕药需连续服用3个以上的月经周期，能抑制子宫内膜生长,促进子宫内膜的同步化，进而减少经量和突破性出血。这种方式仅适用于需要避孕又不想手术治疗的患者，停药后复发率高。
②曼月乐环使子宫内膜萎缩变薄,整体减少月经量，从而改善异常出血症状。
(2)手术治疗：
①宫腔镜手术：通过切除或烧灼局部凹陷的憩室内膜及囊壁，毁损具有分泌功能的内膜腺体；同时切除并修整凹陷下缘组织，除去微管道，使经血无法积蓄，达到治了目的。适合于没有生育要求，尤其是残余肌层厚度≥3mm的情况。
宫腔镜手术不改变残余肌层的厚度，仅用于改善症状，有效率大约为80%左右。
②瘢痕憩室切除修补术：总体原则是切除憩室各壁的瘢痕组织，将子宫下段和宫颈的新鲜组织端端重新缝合。可以通过开腹、经阴式和腹腔镜手术。
对于有生育要求者，比如毛茸茸，需要结合她有无症状和具体子宫憩室的情况决定是否需要手术治疗。手术主要原则为通过切除或烧灼憩室内异常的黏膜组织和扩张血管、保留正常的肌层组织，破坏憩室周围的炎性反应，从而达到改善症状，提高生育力，加固憩室壁厚度的目的。
对于行剖宫产术后子宫瘢痕切除术治疗的CSD患者，由于子宫切口的最佳愈合时间为术后2～4年，故建议术后避孕2年。
怀孕后也不能放松警惕。妊娠后毛茸茸女士要在孕早期就医及时行超声检查以确认孕囊位置、早期识别并处理CSP，一旦确诊CSP，应早期终止妊娠；对于正常妊娠患者，需充分告知妊娠期的风险，孕中、晚期加强母儿监测，关注凶险性前置胎盘及子宫破裂等严重并发症发生的可能，对于部分高危患者终止妊娠时应做好多学科协作的准备；分娩前充分评估，选择合适的方式终止妊娠，以减少不良事件的发生。目前认为，CSD不是阴道分娩的绝对禁忌证，但多数学者认为这类患者应选择剖宫产术作为分娩方式。
决定分娩时，如何预防瘢痕憩室的发生？
我国剖宫产率相对较高，CSD目前在临床工作中较常见。孕妈妈能做到的就是可以阴道试产的时候不要选择剖宫产终止妊娠。没有剖宫产，也就不会发生憩室。
针对感染高危患者，术前积极、规范治疗阴道炎症及其他基础疾病，纠正贫血及低蛋白血症，提高机体抵抗力；剖宫产手术前预防性使用抗生素，可以减少手术后切口感染的发生；术后应用有效的抗生素预防感染。
医生需要做好相应的预防：首先应严格掌握剖宫产手术指征，尽量避免初次剖宫产；剖宫产时合理选择子宫切口，改善手术操作方式，建议对子宫切口全层、双层缝合，注意切口的组织对合及有效止血，提高手术操作技巧；治疗妊娠合并症及并发症，提高孕妇机体抵抗力，积极预防感染；加强对剖宫产术后的观察，处理术后短期并发症，促进切口愈合将可显著降低PCSD的发生率。
参考文献：1.《剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识》,《中华妇产科杂志》, 2019,54(3) : 145-148.
2.《剖宫产瘢痕憩室腹腔镜手术治疗》, 毕芳芳,王丹丹,《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期869-872页。
3.《剖宫产瘢痕憩室对再次妊娠的影响及手术时机选择》 孟师慧,冯力民,《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期861-865页
4.《剖宫产手术子宫切口愈合不良及子宫憩室的防治》徐焕,李笑天,《中国实用妇科与产科杂志》2019年2期171-174页
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