脊髓正常曲度（颈脊髓生理曲度）

来源：史建刚骨科在线脊柱专业副主编，我来为大家讲解一下关于脊髓正常曲度?跟着小编一起来看一看吧!

脊髓正常曲度

来源：史建刚骨科在线脊柱专业副主编

作者：海军军医大学附属长征医院骨科医院脊柱二科杨海松史建刚

前　言

“颈椎手术的治疗原则是什么?”这是临床工作中经常被提及的一个问题。“彻底减压”“恢复颈椎生理曲度”等等答案已经可以脱口而出。当我们不假思索的说出这些答案的时候，是否真正明白了其中的深意?

脊柱在人类进化的过程中，逐渐形成了颈椎、胸椎、腰椎及骶椎4个生理曲度。众所周知，脊柱这一中轴骨骼，最核心的功能是保护椎管内的脊髓及神经根，使其保持在“正常的”“舒适的”生理状态，从而发挥正常功能。脊髓一旦脱离了这一“生理状态”，再完美的脊柱也会失去其存在价值。因此，从这个意义上来讲，颈椎手术在实现彻底减压的同时恢复颈椎生理曲度，其最本质的核心是恢复颈脊髓的生理曲度，使其尽可能处于“舒适的”生理性前凸状态。

颈椎生理曲度

人体端坐或站立时，从侧方看人的颈部似乎是直的，但包绕于内的颈椎并不是直的，而是在其中段有一向前凸出的弧度。这一向前的弧形凸起，在医学上称为“颈椎的生理曲度”。这是人体生理的需要，同时也是颈部脊髓、神经、血管等重要组织正常解剖生理的需要。正常颈椎生理曲度值约为10°～40°，临床测量主要有以下3种方法¹(图1)。

图1 颈椎生理曲度的测量方法：

A.Cobb角法；B.Jackson生理应力曲线法；

C.Harrison后缘切线法

许多学者做了关于颈椎生理曲度与颈椎术后疗效关系的相关研究。Uchida K认为，颈椎生理曲度的改变，导致颈脊髓受到前方椎间盘、骨赘及韧带的压迫，通过前路手术减压的同时纠正颈椎生理曲度，相对于只给予彻底减压而未恢复颈椎生理曲度的后路椎管扩大成型术患者来说，疗效明显增加²。Lau D通过对比后路椎管扩大成形术与椎板切除植骨融合内固定术治疗多节段颈椎病的疗效后，得出结论，颈椎生理曲度应该被看做是增加术后疗效的一个非常重要的因素³。Buell TJ也认为，颈椎生理曲度变直甚至后凸，可增加脊髓纵向牵张应力、增加髓内压力并减少脊髓动脉血供，从而导致症状加重或者影响术后疗效⁴。但也有很多作者持不同观点。Patel S提出，采用颈后路手术治疗颈椎病，其术后Nurick评分的变化与颈椎曲度纠正的程度无明显相关性⁵。Shamji MF认为，颈椎手术中改善生理曲度，是否能够增加术后疗效仍然是未知数⁶。

悉数这些文献我们发现，作者只是将聚焦点放在了颈椎的生理曲度，却忽视了导致患者临床症状出现的最根本原因是颈椎管内的脊髓与神经根，而不是颈椎，忽视了颈脊髓的生理曲度。因为我们在临床中发现，颈椎的生理曲度不能完全代表颈脊髓的生理曲度。

颈脊髓生理曲度

正常状态下，颈脊髓生理曲度与颈椎生理曲度保持一致。但在临床中发现，部分患者虽然颈椎生理曲度正常，但颈脊髓的生理曲度消失、后凸甚至完全变形。还有部分患者轻度颈椎后凸，但颈脊髓的生理曲度更差，出现了两者“脱轨”现象(图2)。这种情况主要存在于多节段颈椎病或者伴有颈椎后纵韧带骨化的患者，行后路手术导致了脊髓向后漂移⁷，偏离了其原本“向前凸”的“舒适的”生理状态。虽然实现了彻底减压(MRI显示脊髓形态良好，无压迫)，但是临床中发现，部分患者症状无明显改善，甚至双上肢麻木症状加重。因此，并不是脊髓向后漂移的距离越大，获得的临床效果越好。文献亦报道，后路术后颈脊髓向后漂移的程度与术后疗效无明显相关^8,9。过度的脊髓漂移导致前方神经根张力过大，影响患者术后神经恢复^1,10。这也解释了为什么颈椎后路手术后，颈椎MRI显示脊髓无任何压迫，但很多患者的症状，尤其是双上肢麻木症状却没有明显改善，甚至部分患者症状加重的原因，是因为脊髓漂移导致其失去了正常的生理性前凸。

图2 颈脊髓生理曲度与颈椎生理曲度“脱轨”：

A.颈椎生理曲度正常，颈脊髓生理曲度变直；

B.颈椎生理曲度正常，颈脊髓生理曲度局部后凸；

C.颈椎后凸，颈脊髓生理曲度后凸更甚

笔者通过连接颈椎MRI矢状面上C2到C7脊髓中心的弧线来评估颈脊髓的生理曲度，大体分为前凸、变直、后凸、S形、反S形及局部凸出6种类型(图3)。通过比较颈脊髓的生理曲度与患者术后JOA评分的关系发现，前凸及变直术后JOA评分最高，后凸、S形次之，反S形及局部凸出两种类型JOA评分最差。前凸及变直组颈椎生理曲度好于其他类型，后凸及S型与反S形及局部后凸组颈椎生理曲度无明显差异。

图3颈脊髓生理曲度分型：

A,前凸；B,变直；C,后凸；

D,S形；E,反S形；F,局部凸出

ACAF技术与颈脊髓生理曲度

如何通过手术既能较好的恢复颈椎生理曲度，同时又能让颈脊髓的生理曲度与颈椎生理曲度保持一致呢?史建刚教授提出的颈椎前路椎体(骨化物)可控前移技术(anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF)，可同时达到椎管扩大减压、恢复颈椎及颈脊髓生理曲度的目的，实现了脊髓与神经的“原位减压”(图4、图5)。该技术尤其适用于退变性颈椎后凸伴椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症患者，并已取得了良好的临床疗效^11-15。

技术优点：

1)前路紧贴椎弓根内壁开槽，实现了双侧神经根的彻底减压；

2)椎体(骨化物)整体前移，实现了椎管的全面扩大，对脊髓彻底减压；

3)恢复颈椎生理性前凸，同时恢复了颈脊髓的生理性前凸，实现了脊髓“原位减压”；

4)避免了后路手术脊髓向后的漂移，同时避免了多节段椎体次全切除术后，由于硬脊膜甚至蛛网膜缺损，导致脊髓过度前凸甚至脊髓疝出的风险；

5)两侧开槽避免了对脊髓的骚扰，基本避免了脊髓损伤；

6)大大降低脑脊液漏的发生率。

当然，该技术在起初用于治疗严重颈椎后纵韧带骨化过程中，由于部分患者骨化物基底过宽，术者初始经验不足，临床上也遇到过开槽减压导致神经根损伤的病例，但通过术后保守治疗均得到较好恢复。后期，随着经验的积累，骨化物基底过宽时减慢开槽速度，精化手术器械，基本避免了这一并发症。

目前，该技术临床开展病例逐渐增多，技术操作要点及临床注意事项正在完善，更长期的随访结果将陆续向国内外同行进行汇报。

图4 ACAF技术应用于退变性颈椎后凸伴椎管狭窄：

A、B, 颈椎X线及CT提示退变性后凸及椎管狭窄；

C, 颈椎MRI提示C3/4至C5/6脊髓压迫；