肾动脉狭窄（RAS）是高血压最常见的继发性原因，主要由动脉粥样硬化引起。对于疑似患者，首选非侵入性的超声进行诊断。无症状、偶然发现的肾动脉狭窄不需要血运重建。对于需要血运重建的有症状患者，肾动脉支架置入术是首选疗法。所有动脉粥样硬化RAS患者均应接受指南指导的药物治疗，包括高血压控制、糖尿病控制、他汀类药物、抗血小板治疗、戒烟等。近日，美国奥克兰大学William Beaumont医学院的专家在Progress in Cardiovascular Disease杂志上发表文章，从预防到治疗，全方位地总结了RAS的应对策略。
一 肾动脉狭窄的分类
01 肾动脉肌纤维发育异常
动脉肌纤维发育异常（FMD）可见于各种动脉疾病，其位置包括颈动脉、冠状动脉、肾动脉、肠系膜和下肢动脉。肾动脉肌纤维发育异常约占RAS的10%。动脉肌纤维发育异常病因尚不明确，但与炎症或粥样硬化无关。肾动脉肌纤维发育异常最常见的原因是内壁纤维增生，常发于右肾动脉。另外，肾动脉肌纤维发育异常主要发病人群为50岁以上的女性。
肾动脉肌纤维发育异常表现为典型串珠状外观，串珠大于血管直径。大多数肾动脉肌纤维发育异常患者无症状，但可能出现高血压。现各共识和临床指南建议，一经确诊动脉肌纤维发育异常，患者需做全身血管成像，以确认有无其他部位的动脉肌纤维发育异常，其中锁骨上动脉为重要排查对象。
02 粥样硬化性肾动脉狭窄
粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）和肾动脉肌纤维发育异常不同，RAS中90%的患者都属于粥样硬化性肾动脉狭窄，且粥样硬化性肾动脉狭窄常发于伴有其他动脉粥样硬化的老年患者之中。在50岁以上的高血压患者中，粥样硬化性肾动脉狭窄的患病率约在10%-15%；在伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性疾病和外周动脉疾病以及肾功能障碍的老年患者中，患病率约在50%-60%。
此外，有研究报道，51%的粥样硬化性肾动脉狭窄患者会在5年内发生进行性狭窄，16%的患者会从狭窄进展至闭塞，17%的患者会从单侧RAS进展至双侧RAS。这些进展的独立危险因素包括了基线肾动脉狭窄＞60%、收缩压高和糖尿病。
同时，进展性肾功能障碍在粥样硬化性肾动脉狭窄患者中也很常见（60%以上），近50%的粥样硬化性肾动脉狭窄患者会在3年内出现肾萎缩或/和肾小球滤过率（GFR）下降，肾功能障碍合并RAS患者的GFR下降速度是无RAS患者的5倍。
03 血管炎
血管炎型RAS是一种非常罕见的RAS类型，占所有RAS的1%左右。血管炎型RAS可能使肾微循环受累，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。
二 肾动脉狭窄的临床表现
01 无症状RAS
无症状RAS的患病率尚不清楚，大多数RAS患者可能属于此类。这些患者一般是在发现其他动脉狭窄后，进行全身血管成像检查发现RAS的。
02 高血压
高血压患者可能患有粥样硬化性肾动脉狭窄，对于新发高血压患者，应根据患者年龄和危险因素考虑是什么类型的RAS，例如动脉肌纤维发育异常或粥样硬化性肾动脉狭窄。此外，严重高血压患者可能与双侧粥样硬化性肾动脉狭窄相关。对此类患者，肾脏血运重建术可改善患者血压和/或减少高血压药物的需求，但彻底治愈高血压的可能性较低。此外，急性肺水肿、急性卒中、颅内出血、急性脑病等急性心血管疾病可能与RAS相关，如果相关则需进行肾脏血运重建术。
03 肾功能障碍
RAS患者的肾功能障碍需与其他肾脏疾病进行区分。与粥样硬化性肾动脉狭窄相关的肾功能障碍有2种类型：
（1）血清肌酐急性升高，可自发或在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或利尿剂开始治疗时发生。此类患者尿沉渣不明显，不存在蛋白尿，并且无急性肾小管损伤或间质性肾炎的风险因素。
（2）其他原因：如动脉粥样硬化、肾脏大小不对称的老年患者，同时血清肌酐慢性升高或升高原因不明。
三 肾动脉狭窄的诊断
RAS的诊断是较为困难的，目前无常规筛查指南。心绞痛、慢性充血性心力衰竭、冠状动脉疾病和外周动脉疾病都不是确定粥样硬化性肾动脉狭窄的有力指征。此外，血管成像检查也并非每位患者都适用。
一般来说，非侵入性血管成像是诊断和评估RAS可靠度最高的方法，但不能仅凭非侵入性血管成像来判断血管重建术的必要性。是否进行血管重建术，则需以下检查协助：
肾多普勒超声提供RAS的位置和严重程度；
肾阻力指数，评估肾内部阻力以确认是否存在肾病，以及肾脏尺寸。
判断RAS是否＞60%，有双重标准，分别为收缩期最大流速（PSV）＞200cm/s和肾主动脉比（RAR）＞3.5。
一旦RAS被确诊，则应进行肾功能评估。包括了血清尿素氮、肌酐、蛋白尿、肾脏尺寸和肾脏抵抗指数。
四 肾动脉狭窄的治疗
一般来说，RAS患者有3种治疗方式，即药物治疗、经皮血运重建和手术治疗。所有粥样硬化性肾动脉狭窄患者均需药物治疗，而手术治疗的情况较少，但却十分必要。
01 药物治疗
对肾动脉肌纤维发育异常患者而言，除抗高血压治疗外，无明确药物治疗指南。目前指南推荐使用ACEi或ARB作为初始治疗药物。降压目标与普通高血压患者无异。
对粥样硬化性肾动脉狭窄患者而言，戒烟、降脂、降压治疗和积极控制糖尿病进展是必须的。如果合并有慢性肾脏病或糖尿病，降压目标为＜130/80mmHg，未合并上述疾病的降压目标为＜140/90mmHg。使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至70mg/dl以下；将糖化血红蛋白降至7%以下。此外，还需对患者长期监测铬和钾。目前，对于粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗有2个担忧，分别为血压正常化或可导致肾低灌注和缺血性萎缩出现，以及狭窄进展。
02 经皮血运重建
目前对肾动脉肌纤维发育异常患者是否使用经皮血运重建还无具体共识或指南。而对于需要使用经皮血运重建的RAS患者，经皮血管腔内成形术（PTA）是首选治疗方案。
根据指南，粥样硬化性肾动脉狭窄和恶性高血压导致急性肺水肿是唯一的1类肾支架置入指征；粥样硬化性肾动脉狭窄和不稳定心绞痛、进行性肾功能障碍、出现高血压药耐药或高血压进展均属于2A类肾支架指征；无症状单侧或双侧粥样硬化性肾动脉狭窄或伴有CKD的单侧粥样硬化性肾动脉狭窄则属于2B类肾支架指征。
03 手术治疗
PTA失败的患者可以考虑使用手术治疗。最常见的手术治疗手段为主动脉-肾搭桥，其优势为与脾肾搭桥或动脉内膜切除术相比，更为通常，且可自体抑制，减少排异。
五 肾动脉狭窄的预后
PTA治疗RAS后，手术成功率较高，其并发症较低（3%），且多与血管通路有关。但是PTA治疗肾动脉肌纤维发育异常患者后，患者可能在术后5-24个月出现再狭窄（15%-35%）。
关于术后血压情况，有报道认为高血压可被治愈（无药物治疗，血压正常），也有报道认为可改善（药物需求量减少）。高血压被治愈的报道多为年轻单灶性FMD的患者（60%-70%），其次为全身性或多灶性FMD患者（20%-30%），最后为粥样硬化性肾动脉狭窄患者（＜10%）。总的来说，年轻、病程短的患者更易被治愈。
肾功能方面，肾动脉肌纤维发育异常极少与肾功能异常有关，而粥样硬化性肾动脉狭窄则相反。但是粥样硬化性肾动脉狭窄的肾功能评估有如下几个问题：①大多数医生只评价了血清肌酐，而未对其他指标进行评价，导致该人群的肾病严重程度被低估；②血清肌酐对粥样硬化性肾动脉狭窄不敏感，不能可靠地鉴别肾低灌注和其他肾病情况；③血清肌酐在肾脏功能下降至50%前都可能保持正常；④eGFR对粥样硬化性肾动脉狭窄患者并不可靠；⑤对粥样硬化性肾动脉狭窄患者而言，肾功能评价最好的方法为99MTC-DTPA。
此外，粥样硬化性肾动脉狭窄患者大多数死于心血管疾病而非进行性肾衰竭。患者术后5-10年的生存期预测取决于以下情况：年龄＞60岁、是否合并心血管疾病，以及血清肌酐是否＞1.5mg/dL。
参考文献：
1.Safian RD. Renal artery stenosis. Prog Cardiovasc Dis. 2021; 65: 60-70. doi: 10.1016/j.pcad.2021.03.003. Epub 2021 Mar 18.
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