5 月 13 日，「郴州大头娃娃」登上微博热搜并引发舆论热议，湖南郴州多名婴幼儿因食用了「假奶粉」，导致成为「大头娃娃」。据了解，这些幼儿均为牛奶过敏，医嘱建议家长购买氨基酸奶粉给孩子使用，一母婴店将蛋白固体饮料冒充婴幼儿奶粉进行销售欺骗消费者，从而导致了这场悲剧。
牛奶蛋白过敏（cow's milk protein allergy，CMPA）是指由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，是婴儿期食物过敏反应最为常见的一种，纯母乳喂养的婴儿也可能发生牛奶蛋白过敏，患病率为 2%～3%，常见于婴儿及 3 岁以下的儿童。
那么，导致牛奶蛋白过敏的原因有哪些？该怎么诊断、治疗及预防？牛奶过敏的婴幼儿该选择怎样的奶粉？
导致 CMPA 的主要原因牛奶蛋白过敏发病原因复杂，主要有：（1）婴幼儿肠道屏障发育的不成熟和免疫系统发育的不完全。（2）肠道环境对食物过敏的形成起重要作用。（3）牛奶蛋白的高抗原性。（4）室内烟草烟雾暴露。（5）遗传因素。常见的临床表现CMPA 分成速发和迟发反应两型。在接触过敏原后数分钟至 2 h 内发生的称速发反应，多为 IgＥ介导；而 48 h 甚至 1 周后才出现的称迟发反应，多为非 IgＥ介导。CMPA 的症状和体征可累及多个系统，主要涉及皮肤、胃肠和呼吸道。症状和体征同时累及两个系统的，应高度怀疑 CMPA 。各系统常见的的症状和体征如下：1. 消化系统婴幼儿：吞咽困难；频繁反流；肠绞痛、腹痛；呕吐；厌食、拒食、腹泻 ± 肠蛋白或血液丢失；便秘 ± 肛周皮疹；生长缓慢 ；便潜血阳性；缺铁性贫血儿童：吞咽困难；挑食；反流；消化不良；恶心、呕吐；厌食、食量小；腹泻 ± 肠蛋白或血液丢失；便秘；腹痛；便潜血阳性速发反应（接触牛奶蛋白 2 h 内出现症状）：呕吐2. 呼吸系统婴幼儿及儿童：流涕、喘息、与感染不相关的慢性咳嗽速发反应（接触牛奶蛋白 2 h 内出现症状）：气喘和喘憋、呼吸困难3. 皮肤系统婴幼儿及儿童：与感染、药物和其他原因不相关的荨麻疹；湿疹；唇或眼睑部的血管神经性水肿速发反应（接触牛奶蛋白 2 h 内出现症状）：荨麻疹；血管神经性水肿4. 全身婴幼儿：急性全身过敏症；严重代谢酸中毒、呕吐和腹泻等休克样症状（食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征）儿童：急性全身过敏症速发反应（接触牛奶蛋白 2 h 内出现症状）：急性全身过敏症；食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征诊断询问过敏病史仍是诊断 CMPA 的基础。其次是牛奶蛋白来源及摄取的量，如果过敏婴幼儿是纯母乳喂养，则牛奶蛋白主要来自母亲饮食，经母乳影响患儿（临床过敏风险低）；如果婴幼儿是配方奶喂养或混合喂养，则牛奶蛋白被直接喂养给患儿，这是最常见的情况，特别是在没有遵守 WHO 准则坚持纯母乳喂养 6 个月的情况下。第三是过敏症状，包括 ：
· 首次发病年龄，不同年龄对食物过敏源的易感性是不同的，比如 1 岁以内婴儿如果发生食物过敏，则倾向于 CMPA 的发生率更高；
· 摄入后出现症状的时间，IgE 介导的 CMPA 通常在数分钟内出现症状，但也可长达 2 小时，非 IgE 介导的 CMPA通常 ≥ 2 小时或甚至数天后才出现症状 ；
· 持续时间、严重程度和复发频率；
· 反复暴露的再现性，类似于食物激发试验，如果接触牛奶蛋白后症状出现，回避后症状消失，再次接触症状又出现，则很可能是 CMPA。
2017 年英国牵头发布的《国际 MAP 指南（international MAP Milk Allergy in Primary Care guideline）》介绍了轻中度非 IgE 介导 CMPA 的诊断及管理：
实验室检查是 IgE 介导 CMPA 的辅助诊断方法，如果临床病史提示为 IgE 介导的 CMPA，则推荐进一步实验室检查，皮肤点刺试验（SPT）或血清特异性 IgE 抗体（sIgE）测定。需要注意的是，SPT或 sIgE 阳性只能显示对食物过敏原敏感，有助于确定 IgE 介导的食物过敏原，但不能作为确诊过敏的依据。SPT 阴性可基本排除 IgE 介导的 CMPA ；阳性则需排除假阳性以及致敏状态。当病史和过敏测试结果不足以支持确诊 CMPA 时，需进行食物激发试验。食物激发试验必须在具有相关培训和技能的医疗机构中，在严密监测下进行。CMPA 的最终诊断依据临床病史和临床医师的判断，SPT 和 sIgE 测定有助于对 IgE 介导 CMPA 的诊断，但对非 IgE 介导的 CMPA 不具诊断价值。治疗1. 急性过敏反应的治疗若患儿过敏症状较轻，可单用速效抗组胺药，严重时立即肌肉注射肾上腺素迅速控制症状，皮下注射或吸入肾上腺素达不到最佳治疗水平。有支气管哮喘发作时需要吸入 β2 受体激动剂，并将患者立即送入医院，同时给予吸氧和静脉输液支持。建议对有呼吸道症状的患者应在医院至少密切监测 8 h。对于有低血压或意识丧失的患者，至少应监测 24 h。并建议口服泼尼松每天 1～2 mg/kg，共 3 天，预防晚期反应。2. 回避饮食CMPA 在母乳喂养的婴儿中较少发生，因此应该鼓励母乳喂养。对单一母乳喂养的婴儿，当出现明确的牛奶蛋白过敏症状时，母亲才应严格回避含牛奶蛋白的食物。对于牛奶配方奶粉喂养的婴儿应该回避饮食，避免牛奶成分的摄入。目前存在多种牛奶配方奶粉的替代品，包括：氨基酸配方奶粉（amino acid formula，AAF）、部分水解配方奶粉（partially hydrolyzed formula，pHF）、深度水解配方奶粉 （extensively hydrolyzed formula，eHF）（酪蛋白 eHF 和乳清蛋白 eHF）、部分水解大米粉或深度水解大米粉、大豆和大豆水解配方粉、其他哺乳动物奶粉（例如羊奶、马奶、骆驼奶）。CMPA 治疗排除饮食首选深度水解配方奶粉 （extensively hydrolyzed formula，eHF）（酪蛋白 eHF 和乳清蛋白 eHF）。2010 年 WAO 《CMPA 诊断和理论依据》推荐：eHF 适合绝大多数轻中度 CMPA 患儿使用，90% 以上的轻中度 CMPA 患儿使用 eHF 能够明显改善过敏症状。2012 年 ESPGHAN 《婴幼儿和儿童 CMPA 的诊断方法和治疗原则》推荐：首选 eHF 治疗大多数轻中度CMPA患儿：
· 确诊 CMPA 患儿应回避牛奶蛋白，使用治疗配方喂养至少 6 个月或到 9~12 月龄；
· 90%以上患儿使用eHF明显改善过敏症状；
· < 10 % 的患儿 eHF 不能缓解症状，选 AAF；
· 有肠炎/腹泻症状的 CMPA 患儿应首选无乳糖 eHF。
2013 年 中华医学会《中国婴幼儿 CMPA 诊治循证建议》推荐 ：eHF 显著降低抗原性，适用于大多数轻中度 CMPA 患儿，仅有 <10% 的患儿不耐受2017 年中华医学会《食物过敏相关消化道疾病诊断与管理专家共识》推荐：
· 食物蛋白诱导的肠病：CMPA 患儿可给予 eHF 或 AAF（重度）喂养 6 个月或至 9~12 月龄；
· 食物蛋白诱导的直肠结肠炎：给予 eHF 或 AAF（重度）喂养 6 个月或至 9~12 月龄。
WAO、ESPGHAN 关于 CMPA 的其他配方建议：
① 部分水解配方（PHF）可能仍含有免疫反应性表位，不适合治疗 CMPA；
② 由于 > 90% 的 CMPA 婴幼儿存在交叉过敏，因此不建议使用羊奶配方；
③ 由于 30 %~ 50% 的 CMPA 婴幼儿发生与大豆的交叉过敏，因此不建议使用大豆配方。
3. 口服免疫治疗免疫疗法在牛奶过敏患儿治疗中的应用逐渐增多，口服免疫治疗（OIT）是将未处理或经处理的某种食物给予食物过敏患者，从小剂量开始，经过一个阶段的治疗使患者达到对该种食物脱敏或免疫耐受目的的治疗方法。目前关于此疗法研究较多。研究显示 OIT 对于严重的 IgE 介导的牛奶过敏可以有效脱敏，大多数参与试验的患儿能逐步增加对牛奶蛋白的耐受，但同时也需注意可能诱发某种严重过敏反应的危险性，与严格避免摄入治疗方法比较，OIT 确实存在一定的医疗风险。4. 益生菌 益生菌在肠道中的作用：
· 水解多肽类物质将潜在的抗原转化成非抗原性多肽；
· 降低肠道通透性，减少抗原从肠道进入体循环；
· 刺激肠道 lgA 的产生；
· 调节肠道免疫反应，刺激肠道黏膜的分化和生长
益生菌的添加有助于肠道菌群平衡，提高排除饮食的效果，但是需要注意的是，市面上的益生菌中可能含有牛奶或鸡蛋等过敏原成分。总结：CMPA 的治疗上首选 eHF 排除饮食；严重牛奶蛋白过敏婴儿建议应用 AAF。其他动物如羊奶、马奶等与牛奶存在较高的交叉过敏原，所以不用于治疗 CMPA。口服免疫耐受需要进一步的研究验证其安全性和有效性。益生菌的添加有助于提高排除饮食的效果，加速免疫耐受的形成。预防1. 母乳喂养单纯母乳喂养或混合喂养的婴幼儿也可能发生牛奶蛋白过敏，其原因可能是母亲在哺乳期摄入食物，食物的活性片断可以通过母亲的乳汁分泌使乳儿摄入，从而出现免疫反应。与纯母乳喂养的患儿相比，混合喂养、人工喂养的患儿所占比例明显增高，提示出生后单纯母乳喂养 4～6 个月的婴儿，可降低牛奶过敏的发生风险。母乳能促进婴儿免疫系统发育，保护消化道黏膜屏障。母乳喂养是诱导婴儿口服免疫耐受的最佳方式，普通牛奶配方蛋白的特征可能会增加致敏的风险。同时就哺乳期婴幼儿的营养而言，母乳喂养是金标准，提倡生后母乳喂养至少要持续 4 个月。一旦母乳喂养的婴幼儿确诊为牛奶过敏后，主要是通过回避变应原进行治疗。2. 针对儿童的预防世界卫生组织推荐婴儿出生后 6 个月内纯母乳喂养，出生 4～6 个月应避免接触固体食物以预防过敏性疾病。但有研究发现，4～6 个月添加固体食物对过敏具有保护作用，认为 4～6 个月时期是生命早期建立口服耐受的关键时期，关键窗口期添加辅食的同时，继续母乳喂养、添加益生菌都有利于耐受的形成。高危婴儿生后 6 个月内给予适度水解蛋白配方喂养对预防婴儿特应性皮炎具有一定的效果。适度水解蛋白配方粉对高风险的儿童均有可能起到相同的预防作用。
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