女性盆腔疾病mri诊断（慢性盆腔疼痛之诊断评估）

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女性盆腔疾病mri诊断

慢性盆腔疼痛之诊断评估

4. 诊断评估

4.1. 一般评估

4.1.1. 历史

病史对于评估慢性盆腔疼痛患者非常重要。疼痛综合征是症状性诊断，源于骨盆区域感知到的疼痛史，并且没有其他病理学，至少三个月。这意味着必须排除由细菌感染、癌症、药物诱发的病理学（例如氯胺酮使用）[234]、盆腔器官原发性解剖或功能疾病以及神经源性疾病引起的特定疾病相关性盆腔疼痛。

焦虑，抑郁，整体功能

痛苦最好在疼痛和疼痛对个体的意义的背景下理解，最好通过表意而不是规范的方式进行评估。几乎所有的焦虑和抑郁诊断措施和标准化工具都是为没有明显身体问题的人设计的，因此在慢性盆腔疼痛中很难解释[235]。

对疼痛的焦虑通常是指对遗漏病理学（特别是癌症）的恐惧是疼痛的原因[34]，或者对治疗和预后不确定。这些可以推动医疗保健寻求行为。有人提出：“你相信或害怕什么才是你痛苦的原因？”[236]。焦虑也可能涉及尿急和尿频，这在社交环境中是有问题的。

抑郁或抑郁情绪在慢性疼痛中很常见[237]，通常与慢性疼痛（工作、休闲活动、社会关系等）造成的损失有关。由于缺乏合适的评估工具，最好问一个简单的问题，例如“疼痛如何影响你的情绪？如果答案引起对患者情绪状态的担忧，则应由具有适当资格的同事进行进一步评估。

大多数功能受限的测量主要针对肌肉骨骼疼痛而设计，可能强调活动问题，而不是盆腔或泌尿生殖器疼痛患者的困难。引入了一个有希望的具体措施，UPOINT，并在后来的版本中增加了性别学方面[238]。然而，它可能低估了相关的心理变量[43]。通用 QoL 度量值很有帮助。如果这种仪器尚未在临床上使用，那么简要疼痛清单[239]提供了对疼痛对生活各个方面干扰的广泛而经济的评估，并且以多种语言提供。（关于进一步建议的文书，见[240]）。

泌尿外科方面

疼痛可能与泌尿系统症状有关。应获取 LUT 函数的详细历史记录。LUT功能障碍可能会加重症状，因为疼痛可能会干扰LUT的功能。应解决所有方面的排尿问题。应特别注意排尿对疼痛体验的影响。

原发性前列腺疼痛综合征

原发性前列腺疼痛综合征的诊断依据是前列腺区域感知到的疼痛史（通过前列腺触诊令人信服地再现），并且没有其他 LUT 病理学，至少持续三个月。如上所述，必须排除特定的疾病相关的盆腔疼痛。全面的病史采集是评估 PPPS 的重要第一步。它应该包括疼痛类型和定位。前列腺以外的其他盆腔区域，如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部，也经常出现疼痛[49]。此外，应解决相关的LUT症状，性功能，心理，社会和经济因素。只有通过经过验证的症状评分工具才能评估疾病的严重程度、进展和治疗反应的确定（见第4.2.3节）。这些主观结局指标推荐用于泌尿外科实践中患者的基本评估和治疗监测。

原发性膀胱疼痛综合征

原发性膀胱疼痛综合征应根据与膀胱相关的疼痛、压力或不适进行诊断，并伴有至少一种其他症状，例如白天和/或夜间尿频增加，排除可混淆的疾病作为症状原因，以及如果需要，膀胱镜检查联合水肿扩张和活检（表 4）[16]。

疼痛的性质是疾病定义的关键：

1.疼痛、压力或不适感被认为与膀胱有关，随膀胱内容量的增加而增加;

2.位于耻骨上，有时放射到腹股沟，阴道，直肠或骶骨;

3.排空缓解但很快返回[241，242];

4.因食物或饮料而加重[242]。

原发性膀胱疼痛综合征 3 型可导致小容量纤维化膀胱，伴或不伴上尿路流出道梗阻。

妇科方面

详细的病史，概述疼痛的性质，频率和部位;它与诱发因素和月经周期的关系可能有助于确定病因。必须提供月经和性史，包括性传播疾病史、阴道分泌物史以及既往性创伤史以及最新的宫颈癌筛查。还需要有产科和/或妇科手术史，特别是如果使用了合成网等设备。

胃肠道方面

患者接受采访的主要症状是与他们的排便习惯，日常活动和饮食有关的不适或疼痛。应询问尿路功能障碍或排便的确切病史，最好对泌尿和肛门直肠症状进行症状问卷调查（例如，肛门直肠疼痛的 Rome III 标准）。慢性肛门疼痛患者可发现最多排便过度用力、协同排便时出现肛门指位指以及肛门阻塞感。焦虑和抑郁伴 QoL 受损病史常见于肛门直肠功能障碍，应进行评估。

根据罗马III标准，原发性慢性肛门疼痛综合征（慢性直肠痛）的诊断标准如下，必须包括以下所有因素：慢性或复发性直肠疼痛或疼痛，发作至少持续二十分钟，并排除直肠疼痛的其他原因，如缺血，炎症性肠病，隐窝炎，肌内脓肿和裂缝， 痔疮、前列腺炎和尾骨疼痛综合征。对于症状发作至少于诊断前6个月，应满足过去3个月应符合这些标准[243，244]。

原发性慢性肛门疼痛综合征包括上述诊断标准，在耻骨直肠肌的后牵引期间表现出精致的压痛（以前称为“提肌Ani综合征”）。疼痛的病理生理学被认为是由于骨盆底肌肉的过度活动。

原发性间歇性慢性肛门疼痛综合征（fugax 直肠痛）包括以下所有诊断标准，应满足三个月的诊断标准：局限于肛门或下直肠的疼痛反复发作，发作持续数秒至数分钟，发作间隔之间没有肛门直肠疼痛。压力性生活事件或焦虑可能先于间歇性慢性肛门疼痛综合征的发作。攻击可能持续几秒钟到长达30分钟。疼痛可能是痉挛，疼痛或刺痛，并可能变得难以忍受。然而，大多数患者不向医生报告，并且在51%的患者中，疼痛发作每年发生少于五次。

周围神经方面

一部分患者将能够将疼痛的发作与急性事件（如手术，败血症或创伤）联系起来，偶尔还会长时间骑自行车。慢性损伤更常见，例如长时间坐着。许多将是特发性的。

疼痛通常在会阴从肛门到阴蒂/阴茎的会阴中感知。然而，可能发生特异性较低的疼痛分布，这可能是由于解剖学变异，神经分支的受累而不是主神经，中枢神经系统中枢致敏，以及因此，其他器官和系统的受累在区域疼痛综合征中。附近的其他神经也可能受累，例如，股骨后皮神经的下丛神经和会阴分支。肌肉骨骼系统可能受累，将疼痛图像混淆为由于不动和残疾而在肌肉中发展的疼痛和疼痛，可能被中枢神经系统的变化放大。

灼热是用来描述疼痛的最主要形容词。也可以使用粉碎和电，表明两个组成部分 - 通常与急性尖锐发作相关的持续疼痛。许多患者可能感到直肠或会阴肿胀或异物，通常被描述为高尔夫球或网球。术语疼痛对患者有不同的含义，有些人宁愿使用术语不适或麻木。

加重因素包括施加任何类型的压力，直接施加到神经上或间接施加到其他组织上，从而导致牵引。异常性痛是由于中枢神经系统受累而轻触疼痛，可能使性接触和穿衣服变得困难。这些患者经常保持站立，因此会出现各种其他疼痛和疼痛。软座椅的耐受性通常较差，而坐在马桶座圈上据说耐受性要好得多。如果是单侧的，坐在一个臀部是常见的。肠道或膀胱清空术可能会加重疼痛。

神经损伤可能与一系列感觉现象有关。在神经本身的分布中，以及无端的疼痛;患者可能有感觉异常（针和针）;感觉迟钝（通常但不一定继发于挑衅，例如流出冷水的感觉）;异常性疼痛（轻触疼痛）;或痛觉过敏（疼痛刺激后疼痛感知增加，包括热刺激和冷刺激）。在受损神经支配的区域之外也可发现类似的感觉异常，特别是对于内脏和横纹肌痛觉过敏。

皮肤感觉功能障碍可能与浅表性痛有关，但也与衣服刷皮肤相关的刺激和疼痛有关。也可能缺乏感觉，并且在麻木的情况下可能会发生疼痛。内脏超敏反应可能导致排便或排尿的冲动。这通常与排尿频率有关，少量尿液通过。可能会发生内脏充盈疼痛。肛门疼痛和运动控制丧失可能导致肠道活动不良，伴有便秘和/或尿失禁。射精和性高潮也可能疼痛或减少。

许多患有神经痛的人抱怨疲劳和全身肌肉痉挛，虚弱和疼痛。无法坐下是一种重大残疾，随着时间的推移，患者难以站立，他们经常卧床不起。不动导致全身性肌肉萎缩，最小的活动疼痛。由于普遍的疼痛和残疾，患者经常有情绪问题，特别是抑郁症。慢性盆腔疼痛患者也经常焦虑，并有灾难性倾向。抑郁症、灾难性和残疾都是不良的预后标志物。皮肤颜色可能由于神经支配的变化而改变，但也由于神经源性水肿。患者可能将该区域描述为由于这种水肿而肿胀，但也由于缺乏传入感知。

肌筋膜方面

当从盆腔疼痛患者处获取病史时，重要的是要解决盆腔区域所有器官的功能。以下项目当然应该解决：下尿路功能，肛门直肠功能，性功能，妇科项目，疼痛的存在和社会心理方面。不能仅根据病史说存在盆底功能障碍。但是，当两个或多个盆腔器官显示功能障碍时，例如排尿和排便问题的组合，则怀疑盆底肌肉功能障碍。

4.1.2. 物理评估

临床检查通常用于确认或反驳从良好病史中获得的初步印象。考试应针对考试结果可能改变管理的具体问题。在检查之前，最佳实践要求医生向患者解释将要发生的事情以及检查的目的是什么。在讨论期间应同意检查，并应包括解释适当保持谦虚的目的，并在必要时解释为什么需要直肠和/或阴道检查。最后，加剧疼痛的风险应成为该请求的一部分。应注意讨论记录。应与患者讨论是否有监护人的可能性。除了局部检查外，一般的肌肉骨骼和神经系统检查应被视为评估和进行的一个组成部分。检查后，最好询问患者是否对检查的进行有任何疑虑，并应注意讨论。

CPPPS没有特异性诊断试验，因此，程序一方面用于识别和排除与盆腔疼痛相关的特定疾病，另一方面可用于表型描述。腹部和盆腔检查以排除骨盆大病变以及证明压痛部位至关重要。寻找肌肉功能异常很重要。

外生殖器检查是评估的一部分。在阴囊疼痛患者中，对阴囊的每个组成部分进行轻柔触诊以寻找肿块和疼痛点。阴茎和尿道可以用类似的方式触诊。许多作者建议，应沿腹部皮节 （T11-L1） 和会阴 （S3） 评估皮肤异常痛，并应记录压痛程度。男性的球海绵体反射也可能提供有关神经完整性的有用信息。如果可能，临床盆腔检查应为个位数检查。通常的双手动检查会产生剧烈的疼痛，因此检查者必须谨慎进行。进行直肠检查以寻找男性患者的前列腺异常，包括触诊疼痛，并检查直肠和骨盆底肌肉的肌肉压痛和触发点以及收缩和放松这些肌肉的能力。

在临床检查中，肛周皮炎可能被发现为大便失禁或腹泻的体征。裂隙可能很容易被忽视，应彻底寻找肛门疼痛患者。直肠指检结果可能显示肛门括约肌静息压力高或低，肛门扩张综合征患者耻骨直肠肌压痛，偶尔会出现会阴下降增加。耻骨直肠肌后牵引时压痛可区分肛提肌综合征和未指定的功能性肛门直肠疼痛，在大多数研究中用作主要的纳入标准。在排便期间，当被指示拉紧时，盆腔肌肉的协同失调（矛盾）收缩是盆腔疼痛患者的常见发现。用力时应注意肛门或直肠脱垂，最好在直肠和阴道联合检查期间诊断盆腔器官脱垂。

对肌肉骨骼，神经和泌尿生殖器系统进行全面的临床检查对于帮助诊断神经痛是必要的，特别是检测表明另一种病理的迹象。通常，神经痛中几乎没有发现，并且经常发现非特异性。主要特征是神经损伤在适当神经系统分布中的体征，例如异常性疼痛或麻木。神经压迫引起的压痛可能有助于临床诊断。这可以通过腓肠或阴道检查和腹腔脊和/或Alcock管区域的触诊来诱发。肌肉压痛和肌肉中触发点的存在可能会使图片混淆。触发点可能存在于一系列肌肉中，包括骨盆内（肛提肌和闭塞肌）或外部（例如梨状肌、内收肌、腹直肌或椎旁肌）。

4.2. 补充评估

如果病史提示下尿路、妇科、肛门直肠或其他已知病因的疾病，诊断性病情检查应遵循相应的指南。

评估盆腔疼痛及相关症状

只有通过可靠且经过验证的症状评分工具才能评估疼痛的严重程度和相关症状的严重程度，其进展和治疗反应。建议将这些主观结局指标用于患者的基本评估和治疗监测。应始终在就诊时评估疼痛，并（见下文）确定进展和治疗反应。除了在诊所这样做之外，患者还可以保留每日记录（疼痛日记）。这可能需要包括其他相关变量，如排尿、性活动、活动水平或镇痛药的使用。

在患者自身的环境中，增加对患者报告结果的关注突出了患者对其疾病和疼痛日记的看法，从而提高了数据质量。

还应测量生活质量，因为与其他慢性疾病相比，生活质量可能非常差[245，246]。一项研究显示，更多的疼痛、疼痛依赖性休息和泌尿系统症状与更大的残疾有关（也通过自我报告来衡量），疼痛由抑郁和灾难性（无助亚量表）预测[57]。

如果治疗的主要结果是缓解疼痛，则在开始治疗之前，就临床上有用的缓解水平达成一致是有用的[247]。最可靠的方法是：

五点口头量表：无，轻度，中度，重度，非常严重的疼痛;

VAS评分从1到10;

一个11点的数字刻度（如下图所示）。

11点数值刻度

疼痛评估评分与认知和情绪变量无关[56]。疼痛严重程度、痛苦和残疾的目标结果仅部分地相互变化，其中一种的改善并不一定意味着其他一种的改善。当主要结局是疼痛时，其意义应以临床重要差异的讨论中为基础[247]。

原发性前列腺疼痛综合征

可靠、有效的症状和QoL指标是NIH-CPSI[248]和国际前列腺症状评分（I-PSS）[249]。

原发性膀胱疼痛综合征

症状评分可能有助于评估患者并作为结局指标。O'Leary-Sant症状指数，也称为间质性膀胱炎症状指数（ICSI），在一项大型研究中得到验证[250]。

胃肠道问卷

功能性肛门直肠疼痛障碍（肛门直肠盆腔疼痛）的定义和特征是疼痛的持续时间、频率和质量。更复杂的问卷用于IBS的设置。经验证的IBS符号严重程度量表（IBS-SSS）包括最广泛的疼痛相关方面的测量[251，252]。然而，由于不同的仪器测量IBS慢性腹痛的不同终点，因此通常不可能对已发表的研究进行比较。

性功能评估

在男性中，对性功能最常见的影响是ED和早泄。这些可以通过适当的问卷调查来评估，即IIEF和PEDT（早泄诊断工具）。与对照组相比，慢性盆腔疼痛女性报告的性回避行为、不性感和主诉“阴道痉挛”明显更多[205]。女性性功能指数（FSFI）已被开发为一种简短的多维自我报告工具，用于评估女性性功能的关键维度，包括欲望，主观唤醒，润滑，性高潮，满意度和疼痛。缺乏男性的相应证据。

重点肌筋膜评估

盆底肌肉测试可以由医生进行，但由物理治疗师咨询骨盆底是一个很好的选择，但任何一个都应该在盆腔评估方面接受过适当的培训。根据国际尿失禁学会（ICS）的报告，进行阴道或直肠检查以评估骨盆底肌肉的功能。该评估已经过测试，显示出令人满意的有效性和观察者内部的可靠性。因此，可以认为它适合在临床实践中使用[253]。直肠检查是测试男性盆底功能的好方法[254]。关于使用超声波（美国）建立盆底肌肉功能的报道越来越多。诊断设置中的确切位置需要在将来解决[255]。在一项针对72名慢性盆腔疼痛男性的队列研究中，检查了触发点的位置与牵涉痛之间的关系。90%的患者在耻骨直肠肌中表现出压痛，在腹壁肌肉中表现出55%。在耻骨直肠中发现触发点的患者中，93%报告阴茎疼痛，57%报告耻骨弓上区域疼痛。腹部肌肉触发点患者报告阴茎（74%）、会阴（65%）和直肠（46%）疼痛[256]。此外，广泛的肌肉骨骼（压痛点）评估，包括骨盆外的肌肉，有助于诊断表型盆腔疼痛患者的盆腔肌筋膜疼痛方面[257，258]。

神经学

注射

在神经损伤部位注射局部麻醉剂和类固醇可能具有诊断意义。神经的鉴别阻滞有助于提供与神经可能被捕获的部位相关的信息[259，260]。坐骨椎浸润需要使用神经刺激器/定位器。可同时注意运动（肛门收缩）和感觉终点。解剖靶点可通过透视、计算机断层扫描 （CT） 引导或使用 US 进行定位。超声波避免了任何形式的辐射，而CT引导涉及大量的辐射。目前，透视可能是最常用的成像技术，因为大多数进行阻滞的麻醉师都很容易获得。目前，Alcock 管内神经的浸润主要使用 CT 进行。除了在神经周围注射外，还可以进行从骨盆产生的其他神经的特定阻塞。

电生理学研究

这些可能显示会阴去神经支配、神经潜伏期增加或球海绵体反射受损的体征[196，199，261-263]。然而，为了检测到异常，可能需要严重的神经损伤。疼痛可能与有限的神经损伤有关，因此，这些检查通常是正常的。

4.2.4. 成像

应根据适当的指南进行辅助检查，以排除已知病因与CPPS症状相同的疾病。一旦后一种诊断成立，研究可能有助于评估功能异常和表型疾病，例如PBPS和原发性慢性肛门疼痛综合征。

超声波

超声检查的价值有限，但可以让患者放心。然而，过度调查可能是有害的。

核磁共振成像

磁共振神经造影术越来越多地用于专门中心诊断周围神经系统神经损伤的位置（近端与外周）和程度（总与部分），比传导检查更早且具有更高的特异性。这可能会在未来几年对CPPS产生好处。

MR 排便直肠造影

磁共振成像与 MR 排便造影相结合已成为动态评估肛门直肠功能最有价值的成像技术。磁共振成像研究通过在用粘性造影剂（例如，US凝胶）填充直肠后应用动态序列，同时勾勒出骨盆底的解剖结构，并可视化不同的结构和功能病变。可以观察到以下病理：盆底下降，挤压和用力时肛门直肠角异常，直肠肠套叠，直肠膨出，肠膨出和囊膨出。然而，MR排便术的局限性在于左侧侧位和患者有限的空间，这可能会降低应变能力，从而降低方法的敏感性，低估肠和直肠膨出的大小以及肠套叠的量。

功能性神经影像学检查

功能性神经成像、功能性磁共振成像（fMRI）目前正在作为一种研究工具进行重新评估，一些研究小组提出了过度解释的问题[264]。关于疼痛，fMRI结果可能代表疼痛基质，也可能代表非特异性威胁处理[265]。当前此面板

不能推荐将 fMRI 作为临床工具。

实验室检验

微生物学测试

原发性前列腺疼痛综合征

前列腺炎的实验室诊断通常基于细菌定位的四玻璃试验[266]。除了无菌按摩前尿液（排尿膀胱尿-2）外，PPPS在表达的前列腺分泌物中显示<10 3 cfu / mL的尿路致病细菌，射精中的白细胞或细菌生长数量微不足道。然而，这个测试太复杂了，不适合执业泌尿科医生使用。简单的筛查程序，即双杯试验或按摩前试验（PPMT）可经济高效地提高诊断效率[267，268]。总体而言，这些检测对PPPS的诊断仅有一点帮助，因为8%的PPPS提示患者被发现具有阳性的前列腺定位培养，与无症状男性的百分比相似[269]。

原发性膀胱疼痛综合征

建议所有疑似患有 PBPS 的患者使用尿试纸和尿培养（包括无菌性脓尿时的结核病培养）。尿细胞学检查也推荐用于高危人群。

慢性盆腔疼痛的妇科方面

建议使用阴道和宫颈内拭子以排除感染。在特定病例中，可能需要影像学检查以帮助排除确定的病理，例如子宫内膜异位症中的骶骨神经病变[270]。

侵入性检验

肛门直肠疼痛

肛门直肠测压法联合感觉试验（压力容积测量：气压计）可能有助于诊断脑力失调排便和直肠超敏反应，这是 CPPPS 和 IBS 患者的典型表现。对于肛门直肠疼痛患者，应考虑进行可弯曲的直肠乙状结肠镜检查或结肠镜检查，以排除巧合的结直肠病变。

女性腹腔镜检查

腹腔镜检查可能是排除妇科病理学[271，272]和帮助女性鉴别诊断CPPS的最有用的侵入性检查[273，274]。通常，它与膀胱镜检查[275，276]和/或直肠镜检查相结合，以帮助识别多室疼痛的部位。

腹腔镜检查的心理考虑

三项截然不同的腹腔镜检查研究表明，腹腔镜检查可以通过解决对严重疾病的担忧来改善疼痛[277]。从一开始就整合躯体和心理评估，而不是在排除盆腔疼痛的器质性病因后才处理心理问题，这是有帮助的[278]。

膀胱镜检查和膀胱活检

尽管对PBPS膀胱镜检查的诊断和随访价值存在争议[279-283]，但研究小组认为，客观发现对于诊断、预后和排除其他可治疗疾病非常重要（标准化的诊断标准方案也有助于不同研究的一致性和可比性）[284]].在内镜下，PBPS 3型显示黏膜区域发红，通常与向中央瘢痕放射的小血管有关，有时被小凝块或纤维蛋白沉积物覆盖 - Hunner病变[241]。瘢痕随着膀胱扩张的增加而破裂，产生特征性的瀑布型出血。PBPS 3型与麻醉下膀胱容量下降之间存在很强的相关性[285]。非病变性疾病在初始膀胱镜检查时显示膀胱粘膜正常。水肿后肾小球的发展被认为是一种阳性诊断体征，尽管可以在没有PBPS的情况下观察到[286]。活检有助于建立或支持该疾病典型和非病变类型的临床诊断[139，165，284，287，288]。通过组织学检查排除的重要鉴别诊断是原位癌和结核性膀胱炎。

表4：根据膀胱镜检查伴水肿扩张和活检结果对PBPS类型进行ESSIC分类[16]

Cystoscopy with hydrodistension
Not done	Normal	Glomerulationsa	Hunner's lesionb
Biopsy
Not done	XX	1X	2X	3X
Normal	XA	1A	2A	3A
Inconclusive	XB	1B	2B	3B
Positivec	XC	1C	2C	3C

aCystoscopy: glomerulations grade 2-3.

bLesion per Fall’s definition with/without glomerulations.

cHistology showing inflammatory infiltrates and/or detrusor mastocytosis and/or granulation tissue and/or intrafascicular fibrosis.

诊断算法

图1：诊断慢性盆腔疼痛

图2：盆腔疼痛的表型 - UPOINT分类

4.4. 其他无泌尿系统原因的疼痛状况

痛经

月经疼痛或“痛经”可能是原发性或继发性。原发性痛经通常始于排卵期开始，分娩后往往会减少[273]。继发性痛经提示病理过程的发展，例如子宫内膜异位症[272]、子宫腺肌病或盆腔感染，需要排除这些疾病。

感染

在绝经前女性中，必须排除盆腔炎性疾病 （PID） 病史。患者的性生活史应与拭子一起采集，以排除衣原体和淋病感染。细菌性和病毒性生殖道病原体也应排除在外[289]，因为它们可引起严重的盆腔/阴道/外阴疼痛[290]，并且与溃疡性病变和炎症相关，这可能导致尿潴留[291]。如果对诊断有任何疑问，腹腔镜检查可能会有所帮助，因为鉴别诊断之一是子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症的发病率在发达国家正在上升。它对女性生活有广泛影响[292]，在确定QoL时，疼痛比体格检查结果更重要[293]。确切的病因尚不清楚，但已知与不孕症有关[294]。通常在存在继发性痛经和/或痛病史时进行诊断[295]。在检查时，阴道外侧肌常有压痛、子宫活动减少、直肠-阴道隔压痛，有时还有附件肿块。腹腔镜检查是最有用的诊断工具[296-298]。腺肌病与月经期间疼痛加剧有关[299]。它通过美国子宫扫描诊断，通常显示子宫肌层囊性扩张[300]。

妇科恶性肿瘤

子宫颈，子宫体或卵巢的妇科恶性肿瘤的扩散将引起盆腔疼痛，具体取决于扩散部位。

与分娩有关的伤害

分娩时发生的创伤可能导致与损伤部位相关的慢性盆腔疼痛[298]。女性性功能障碍可能是最常见的表现问题[301]，但越来越多的女性报告其他症状，如盆腔带疼痛和其他不同病因的生殖器-盆腔疼痛[302]。在产后和母乳喂养期间，雌激素缺乏症通常存在短暂性问题，这可能会使这种情况更加复杂。骨盆底去神经支配同样会使情况复杂化[303]。

与盆腔器官脱垂和脱垂手术相关的疼痛

盆腔器官脱垂通常无症状，除非其明显导致背痛、阴道痛和皮肤脱垂[304]。脱垂通常是老年妇女的疾病，通常与绝经后雌激素缺乏有关，这可能导致与相关的疼痛。脱垂手术需要使用不可吸收的网状物（通常以“网状试剂盒”的形式）。虽然它们可能在支持阴道方面发挥作用，但它们也与几种并发症有关，包括膀胱、肠道和阴道创伤[305]、慢性疼痛[306]和神经病变[307]。患者需要进行全面评估，可能需要专门的影像学检查，必要时使用造影剂，以诊断疼痛的可能病因[308-311]。

痔疮

慢性盆腔疼痛在痔疮疾病中很少见，因为内镜和手术治疗对急性疾病大多有效。无明显出血的疼痛最常见的病因是血栓形成外痔或肛裂。与出血相关的排便时痔疮疼痛通常是由于内痔疮脱垂或溃疡引起的。痔疮出血引起的贫血很少见，但可能发生在接受抗凝治疗的患者或凝血障碍患者中。

肛裂

肛裂是远端肛管的撕裂，在排便期间和排便后引起疼痛。疼痛可持续数分钟至数小时。症状持续超过 6 周或可见的经肛门括约肌纤维可确定慢性病。位于中线以外的裂隙通常与克罗恩病或肛门癌等特定疾病有关。肛门内括约肌痉挛和缺血与慢性裂隙有关。

直肠炎

炎症性肠病和直肠炎患者的腹部和盆腔疼痛通常难以解释。粪便钙卫蛋白可能有助于区分炎症和功能性疼痛，以节省类固醇。

肠易激综合征

虽然 IBS 可能与盆腔疼痛相关，但该小组考虑在这些指南的范围之外对这一主题进行全面讨论。许多高质量的临床指南都针对这一主题[243，312]。

4.5. 证据和建议摘要：诊断性评估

4.5.1. 诊断评估 - 一般

证据摘要	L
诊断时必须进行临床病史和检查。	2一

建议	强度等级
采集完整的病史并进行评估，以排除所有慢性盆腔疼痛患者的可治疗病因。	强

4.5.2. 原发性前列腺疼痛综合征的诊断评估

证据摘要	L
原发性前列腺疼痛综合征与负面的认知、行为、性或情绪后果以及提示 LUT 和性功能障碍的症状相关。	2b
原发性前列腺疼痛综合征没有已知的单一病因。	3
PPPS疼痛涉及神经可塑性和神经性疼痛的机制。	2a
原发性前列腺疼痛综合征对 QoL 有很大影响。	2b
抑郁和灾难性思维与更多的疼痛和更差的调整有关。	3
在基于人群的研究中，PPPS 样症状的患病率很高（> 2%）。	2b
存在评估症状严重程度以及表型差异的可靠仪器。	2b

建议	强度等级
使诊断程序适应患者。排除具有相似症状的特定疾病。	强
使用经过验证的症状和生活质量评分工具，如美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数，进行初步评估和随访。	强
评估原发性前列腺疼痛综合征相关的负面认知、行为、性或情绪后果，以及下尿路和性功能障碍的症状。	强

4.5.3. 原发性膀胱疼痛综合征的诊断评估

证据摘要	L
原发性膀胱疼痛综合征没有已知的单一病因。	3
PBPS 疼痛与膀胱镜检查或组织学表现无关。	2a
原发性膀胱疼痛综合征 3 C 型只能通过膀胱镜检查和组织学确诊。	2a
PBPS 的病变/非病变疾病比率在研究之间差异很大。	2a
在基于人群的研究中，PBPS 样症状的患病率很高。	2a
原发性膀胱疼痛综合征的发生水平高于其他疼痛综合征的几率。	2a
原发性膀胱疼痛综合征对 QoL 有不良影响。	2a
存在评估症状严重程度以及表型差异的可靠仪器。	2a

建议	强度等级
对膀胱疼痛患者进行全身麻醉刚性膀胱镜检查，以亚型并排除可混淆的疾病。	强
根据EAU定义诊断有症状的患者，在主要排除特定疾病后，按亚型和表型诊断原发性膀胱疼痛综合征（PBPS）。	强
系统地评估 PBPS 相关的非膀胱疾病。	强
评估 PBPS 相关的负面认知、行为、性或情绪后果。	强
使用经过验证的症状和生活质量评分工具进行初步评估和随访。	强

4.5.4阴囊疼痛综合征的诊断评估

证据摘要	L
精索中的神经在阴囊疼痛中起着重要作用。	2 b
阴囊内容物的超声检查无助于阴囊疼痛的诊断或治疗。	2 b
输精管切除术后疼痛见于大量接受输精管切除术的男性。	2 b
腹腔镜检查后比开放性腹股沟疝修复后更常见的阴囊疼痛。	1 b

4.5.5 尿道疼痛综合征的诊断评估

证据摘要	L
原发性尿道疼痛综合征可能是 BPS 的一部分。	2a
尿道疼痛涉及神经可塑性和神经性疼痛的机制。	2 b

4.5.6.慢性盆腔疼痛的妇科方面的诊断性评估

证据摘要	L
腹腔镜检查耐受性良好，似乎没有负面的心理影响。	1 b

建议	强度等级
对那些插入了尿失禁或脱垂不可吸收的网状物进行完整的泌尿妇科病史，并考虑对网状物进行专门的成像。	强
如果临床怀疑妇科疼痛的原因，请在完成泌尿科评估后咨询妇科医生。腹腔镜检查应根据妇科指南进行。	强

4.5.7.肛门直肠疼痛综合征的诊断评估

证据摘要	L
牵引压痛是慢性肛门疼痛综合征的主要标准。	1a

建议	强度等级
建议对肛门直肠疼痛患者进行肛门直肠功能检查。	强

4.5.8.骨盆神经的诊断评估

证据摘要	L
骨盆/泌尿生殖系统区域内的多种感觉和功能障碍可能由于许多神经中的一个或多个损伤而发生。解剖结构很复杂。	2
神经损伤没有单一的病因，症状和体征可能很少或多发。	1
检查通常正常。	2
周围神经疼痛综合征通常与负面的认知、行为、性或情绪后果相关。	1

建议	强度等级
排除容易混淆的疾病，如肿瘤性疾病、感染、创伤和脊柱病变。	强
如果怀疑周围神经疼痛综合征，请尽早咨询该领域的专家，在多学科团队环境中工作。	弱
影像学和神经生理学有助于诊断，但图像和神经定位器引导的局部麻醉注射是优选的。	弱

4.5.9.慢性盆腔疼痛的性学方面的诊断性评估

证据摘要	L
慢性疼痛可导致性活动和满意度下降，并可能降低关系满意度。	2a
报告遭受性，身体或情感虐待的男性表现出CPPS症状的报告率较高。	2 b
性功能障碍在PPPS男性中很普遍。	2 b
在患有PPPS的男性中，最常见的性抱怨是ED和射精功能障碍。	3
在患有CPPS的女性中，所有性功能域都较低。最常报告的功能障碍是性回避，痛和“阴道痉挛”。	2a
外阴疼痛综合征与 PBPS 相关。	2a
患有PBPS的女性因疼痛，痛和欲望下降而遭受的痛苦明显更多。	2a
骨盆底肌肉功能参与性反应的兴奋和性高潮阶段。	3
慢性疼痛可在每个性反应周期阶段引起干扰。	2 a

建议	强度等级
筛查出现提示慢性原发性盆腔疼痛综合征的症状的患者，但未提示与疼痛的因果关系。	弱

4.5.10.慢性盆腔疼痛的心理方面的诊断评估

证据摘要	L
没有证据表明痛苦会引起盆腔疼痛的主诉，或者多种症状表明疼痛的不真实。	2 b
目前或最近的性虐待是盆腔疼痛的可能促成因素。	2a

建议	强度等级
评估患者与疼痛相关的心理困扰。	强
询问患者他们认为疼痛和其他症状的原因是什么，以便有机会告知和安抚。	强

4.5.11.盆底功能的诊断评估

证据摘要	L
ICS分类适用于临床实践。	2a
骨盆底肌肉的过度活动与慢性盆腔疼痛，前列腺，膀胱和外阴疼痛有关。	2a
盆底肌肉的过度活动是中枢神经系统的输入，导致中枢致敏。	2 b
没有公认的标准来诊断肌筋膜触发点。	2a
触发点的位置与感知疼痛的区域之间存在关系。	3

建议	强度等级
使用国际尿失禁学会关于骨盆底肌肉功能和功能障碍的分类。	强
在慢性原发性盆腔疼痛综合征患者中，建议积极寻找肌筋膜触发点的存在。	弱