1 前言
胆道疾病的历史几乎与人类的进化史一样古老。早在公元前1500年的古埃及木乃伊里便发现有胆囊结石，我国湖南长沙的马王堆西汉古墓出土的公元前167年去世的女尸中也检查发现胆囊内有混合性结石。医学之父希波克拉底首先提出胆道疾病及胆汁的概念，随后在文艺复兴时代，随着人体解剖学发展，人们逐渐了解了肝胆系统的结构与功能。Francis Glisson最早描述了胆总管、肝动脉和门静脉的解剖特点，并提出胆总管末端括约肌的功能，“Glisson系统”一词由此而生。1720年，Abraham Vater首次描述胆总管和胰管共同汇入十二指肠的解剖特点，Vater壶腹（肝胰壶腹）概念随之提出。Ruggero Oddi则首次提出十二指肠乳头括约肌（Oddi括约肌）的功能。1882年，Carl Langenbuch医师完成首例胆囊切除术，标志胆道外科领域和技术的正式出现。1890年，Jean-Francois Calot总结胆囊三角区域的解剖结构及特点，“Calot三角”的概念和解剖技术广泛应用于临床。1924年，Evarts Graham和Warren Cole发明了口服法胆囊造影术，使胆道外科中的胆囊结石治疗建立在“可视化”的基础上。1968年，美国华盛顿特区医学中心首次报道经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），标志着胆道外科开始进入内镜时代。1987年，法国医师Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC)，从此胆道外科进入微创时代。进入21世纪后，随着影像传输系统和计算机三维影像重建的不断更新，各类微创技术纷纷涌现，逐渐形成了以腹腔镜技术、内镜技术、胆道镜技术、介入技术、机器人技术为代表的五大微创技术，古老的胆道外科也进入了发展新时代，成为普通外科领域的焦点与热点。
2 腹腔镜技术在胆道外科的应用与发展
2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC）
LC已是公认的胆囊切除标准术式。随着该项技术的成熟及设备的不断更新，LC经历了“四孔法”、“三孔法”、“两孔法”以及“经脐单孔腹腔镜手术（SILC），手术创伤及腹部疤痕越来越小，术后恢复时间也越来越短，受到外科医生和患者的欢迎。但值得注意的是，与多孔腹腔镜胆囊切除（MILC）比较，SILC手术学习曲线较长，技术掌握难度较高，需要更长时间的练习才能达到临床操作要求。目前使用的腹腔镜镜头常常会受到器械、角度和光源影响，给手术的精细操作带来较大影响，也增加了手术操作难度，故应用SILC时应注意选择合适的病例。处于胆囊急性炎症期或有上腹部手术史的患者，均不宜行SILC。此外，国外随机对照试验［1］表明，与MILC比较，SILC术后腹部创面局部的炎症反应较重，多个与脂肪氧化相关及抗微生物肽类物质如8-epiPGF2α、α-defensins等均出现显著变化，有可能增加切口感染及切口疝发生的风险。单孔腹腔镜技术目前总体还处于发展阶段，除SILC外，国内外还有少数学者将其应用于胆总管结石、胆总管囊肿及肝门部胆管癌的手术中，但报道的总样本量尚少，有待更多研究和更长随访时间观察效果。
2.2 腹腔镜下胆总管探查取石术（LCBDE）
LCBDE已逐渐成为肝外胆管结石的主要手术方式，国内外有较多文献报道手术成功率和并发症发生率均较为理想，具有创伤小、恢复快、胆瘘及胆总管狭窄发生率低等特点。目前尚无统一的LCBDE治疗肝外胆管结石的适应证标准，但ERCP和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石失败的病例，更适合行LCBDE取石手术。近期，国外多个大样本量临床研究［2-4］均显示，LCBDE的结石清除率、住院天数、手术时间均优于ERCP联合LC，而住院期间病死率和围手术期并发症发生率在两组患者之间无明显差异。当然，是否行胆总管一期缝合，一直是学术界对于LCBDE技术的争论。从国内多个较大的肝胆外科中心［5-6］报道的结果来看，胆总管一期缝合和放置T型管比较，两者术后胆漏等并发症发生率差异无统计学意义，但术后患者生活质量、出院时间等，前者明显优于后者。值得注意的是，胆总管一期缝合的重要指征之一是胆总管下端及十二指肠乳头应处于良好的功能状态，如果术前有损伤或处于炎症水肿则不应行一期缝合。腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石（LTCBDLE）也是近年来报道较多的术式，可以避免因切开胆总管而带来胆管损伤或其他并发症。国外学者近期报道的一项大样本量的荟萃分析［7］显示，与LCBDE相比，LTCBDLE术后的并发症整体发生率、胆道并发症发生率及术中出血量明显降低，且术后的住院时间及手术时间更短，但这还需要更多高质量的临床随机对照试验证据证实。
2.3 腹腔镜技术在复杂胆道疾病中的应用
传统观念认为腹腔镜技术并不适用于Mirrizi综合征或胆囊三角因炎症黏连导致解剖结构异常等胆道复杂疾病，特别是由低年资医师实施时导致胆管损伤的风险极大。然而，随着腔镜技术的不断发展，国内外学者对此观点均开始出现一些变化。近期国内学者的一项Meta分析［8］表明，在严格控制适应症的情况下，对于Ⅰ型和Ⅱ型Mirrizi 综合征患者行LC也是安全的，胆道并发症发生率与开腹手术比较并无明显升高［9］。对于复杂的病例，可预先行内镜下鼻胆管引流（ENBD），术中可将胆道支架作为胆道标记以指引手术，避免损伤胆总管［10］；也可预先切开胆道，再切除胆囊，而后行一期缝合或放置T型管，以提高手术安全性。当然，对于黏连严重、Calot三角分界不清导致解剖困难时，应及时中转开腹，避免造成胆管损伤、大出血或其他严重后果［11］。
2.4 腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤中的应用
胆道恶性肿瘤类型较多，胆囊癌、肝门部胆管癌、胆道下端及壶腹周围肿瘤均属于该范围，因而手术方式较多、切除范围较大，对于腔镜技术在其中的应用也有较大的争议。以腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）为代表的腹腔镜技术，在近年来得到迅速发展，报告病例数超过100例的中心越来越多，大部分报道［12-13］均显示LPD在术中失血量、术后疼痛评分以及住院时间等方面优于开腹手术，而术后出血、胰瘘、胆瘘、胃排空障碍等并发症发生率与开腹手术无显著区别，并且由于手术视野的放大可彻底清扫淋巴结，能够做到真正的R0切除。但必须强调的是，在近、远期生存率方面，LPD并未表现出明显优势，而在手术时间、学习曲线等方面劣于开腹手术［14-15］。笔者的观点是，对于LPD治疗胆道肿瘤，应谨慎选择合适的病例，不能因过度强调“微创”的观点而毫无选择地实施LPD，要严格把握LPD手术适应证，避免为了开展新技术盲目扩大手术适应证。笔者始终认为，只是实施了腹腔镜手术或减小切口长度并不是真的微创。微创是体现在手术的每一个环节和细节当中的，用最精细的操作带来最微小的创伤和最快的恢复才是真正的微创。
3 手术机器人技术在胆道外科的应用与发展
达芬奇手术机器人是目前外科技术发展的最新成果，可能会给外科手术带来革命性的变化。它具有先进的成像技术、远超人手活动范围的灵活手腕以及滤除颤抖的精细操作，克服了腹腔镜技术的部分不足，已逐渐成为微创外科的主要潮流。国内外均有报道应用手术机器人完成胆管癌根治、胆肠Roux-en-Y吻合、胆总管切开探查，以及肝部分切除和胰十二指肠切除术等。目前全球每年完成的机器人手术量以15%左右的速度递增［16］，基本已覆盖大部分术式，是未来微创胆道外科发展的重点与焦点。目前，国内胆道外科相关领域单中心报道最多的例数是180例［17］，国际上也有一些样本量较大病例报道，但总的来看达芬奇手术机器人还处于发展阶段，加之肝胆胰区域狭小的操作空间、复杂的解剖结构以及器械、技术的局限等，手术机器人尚不能完全代替传统腔镜手术和开腹手术。随着微多普勒技术、血管测绘技术、水离技术、微消融技术、显微共聚焦技术等先进辅助显微技术的不断进步，可以预见达芬奇手术机器人将在胆道外科领域有更大的发展空间。
4 重视胆道系统肿瘤的综合治疗
尽管从外科技术方面来看，胆道外科已无明显手术禁区，可以施行多种手术包括极限量肝切除、肝门部血管切除重建、胰十二指肠切除 胰腺全系膜清扫、肝尾状叶切除甚至肝移植等其中一种或者几种的联合术式，将外科技术发挥到了极致，似乎任何部位的肿瘤都可以进行手术切除［18］，但相对于肺癌、乳腺癌等，胆道恶性肿瘤的远期疗效一直未能取得令人满意的效果，手术切除率不足1/3，总体生存时间<24个月［19］。这提示我们，外科技术在胆道恶性肿瘤的治疗中可能并不是唯一的决定性因素。造成此结果的主要原因还是对胆道肿瘤病因及发病机制的研究滞后，基础研究未能取得重大进展，探索早期诊断的手段和发展非手术治疗方法可能是解决此困境的主要方法。分子靶向治疗是近年来兴起的肿瘤治疗手段，对于手术切除或无法手术的胆道肿瘤患者，这或许是未来最值得期待的治疗方法。目前，针对胆道肿瘤的分子靶标有KRAS、TP53、ARID1A、IDH1/2、PBRM1 BAP1、PIK3CA、EGFR、MEK/ERK等信号通路［20-23］。表1列出了目前在胆道肿瘤领域，正在进行的部分分子靶向治疗的临床试验，期待不远的将来会有突破性的进展提高胆道肿瘤的整体疗效。
5 小结
我国著名的“胆道外科之父”黄志强院士曾把胆道比作一条“生命的河流”，它并不是一条排泄管道，而是一个维系生命的重要器官系统，它的不可替代性和不可中断性维系着肝胆胰系统以及生命的健康。随着设备的更新、技术的发展和理念的提升，胆道外科在21世纪处于一个蓬勃发展的状态，胆道外科医师们不断追求着创伤更小、效果更好的外科治疗方法。当然，胆道外科还有许多亟待解决的难题，相信只要抓住核心问题，充分发挥现代医学科技的优势，定能不断克服这些难题，推动胆道外科事业走向新的高度与境界。
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引证本文：窦科峰, 李霄. 胆道外科的历史与发展[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(12): 2617-2621.
本文编辑：邢翔宇
公众号编辑：邢翔宇
