陶医生以前一直说，如果一种疫苗同时有国产和进口，那么选国产就可以了。言下之意，这种疫苗的国产和进口产品，在效果和安全性上没有实质性区别，那当然选国货了。
当然，有网友会抬杠说，国产疫苗出了那么多幺蛾子，你凭什么还这么信任国产疫苗？我回答：外行看热闹，内行懂门道。
其实，能爆出这些疫苗问题，说明我国的疫苗监管体系仍然非常有效。老鼠屎是有的，但绝对是少数，不能把整缸米都当作老鼠屎。非国产疫苗在国内国外出问题的也不少，只是我国媒体不感兴趣或者不够专业，很少报导而已。
陶医生推荐疫苗，首先考虑的就是效果和安全性，其次是价格，再次是国产还是进口（这属于感情判断，不是科学判断）。我相信，这个选择疫苗的关键因素排序，是理性的，也是大家可以接受的。
在进口轮病5价疫苗（乐儿德）没有在国内上市前，我还是坚持推荐国产疫苗，但轮病5价疫苗上市后，我顺理成章地改变了我的观点。
乐儿德在国际上应用广泛，其效果与安全性的证据非常充分。与国产的轮病单价疫苗（罗特威）相比，乐儿德的保护率在95%以上，而罗特威的保护率在60%～70%。安全性方面，两者没有实质性区别。价格方面，乐儿德全程服用3剂的费用（政府采购价846元），与罗特威全程服用4剂的费用（688元）相比，并没有高太多。
基于上述原因，在轮病疫苗的推荐上，陶医生优先首选乐儿德，次选罗特威，相信没人反对吧。而且，轮病疫苗非常有必要接种，让我们简单了解一下轮病腹泻的危害先。
轮状病毒主要危害儿童，特别是婴幼儿。我国监测发现，轮病腹泻的确诊病例中≤5岁儿童占92%，≤1岁婴幼儿占81%。在我国传染病报告系统收集到的其他感染性腹泻病例中，病原体为轮状病毒的占比约87%，轮状病毒也是儿童腹泻的头号病因。一项针对轮病腹泻的研究显示，在儿童腹泻中轮状病毒导致的比例大致在1/3左右。
世界卫生组织估计，2000年全球≤5岁儿童因轮病腹泻住院200万人，死亡58万人，2013年死亡21.5万人。据估计，我国2003至2012年平均每年轮病腹泻死亡4060名≤5岁儿童，死亡病例中农村占93%，城市占7%。
每克患者大便含有轮病病毒超过1000亿个，只要10～100个病毒即可造成感染，且主要通过粪-口途径传播。在家庭、幼儿园里，很容易在短期内造成多个病例。
总体上看，轮状病毒是一个高感染性，低致死性的疾病。无论是发达国家还是不发达国家，感染率其实都差不多，轮状病毒并不特别欺负穷人。
死亡率高的主要是那些卫生条件差的不发达或发展中国家，婴幼儿因腹泻导致的脱水或其他并发症无法得到支持治疗而夭折。中国的轮病腹泻导致死亡的概率并不高。
从世界卫生组织推荐各种疫苗的优先级来说，轮病疫苗的优先级也是比较高的，很可能仅次于肺炎结合疫苗和Hib疫苗。
好了，世界卫生组织和陶医生都非常推荐接种轮病疫苗，在国内当然是应该优先选择效果最好的乐儿德。我也相信，大多数孩子家长也不差这不到1000元的钱。
但是，万万没想到，想接种乐儿德却遇到不少障碍，这是什么情况呢？
第一个原因：乐儿德需要见缝插针
轮病腹泻主要威胁婴幼儿，所以为了尽早预防宝宝的腹泻，乐儿德的接种年龄被要求不得晚于32周龄（大致相当于8月龄）。然而，8月龄以内需要接种的疫苗相当多，如果不能安排同时接种的话，那么各种疫苗就要各显神通了，必须见缝插针地接种。
在已有的白百破疫苗、脊灰疫苗、肺炎13价疫苗、Hib疫苗、流脑AC结合疫苗、流脑AC-Hib疫苗、四联疫苗和五联疫苗面前，乐儿德作为后来者，很难竞争到一个间隙去接种。
非常拥挤的8月龄内接种计划
与罗特威相比，乐儿德甚至还处于劣势。因为罗特威只满2月龄起需接种1剂，后续3剂都要间隔1年才接种，而1岁以上安排接种时间则宽裕很多。乐儿德需要在8月龄内安排3剂，很多接种医生并不愿意这样密集地接种，所以反而是罗特威有优势（不过罗特威的升级版会是2、4、6月龄各接种1剂）。
乐儿德在上市前，当然也已经预见到这种激烈的疫苗竞争会对后来者非常不利，所以在上市前的Ⅲ期临床试验中，增加了与脊灰口服疫苗和白百破疫苗同时接种的研究，结果是：乐儿德与脊灰口服疫苗或白百破疫苗同时接种，在安全性和效果与分开接种没有实质性区别。
然而，由于条件限制，乐儿德与肺炎13价疫苗、Hib疫苗、流脑AC结合疫苗、流脑AC-hib疫苗、四联疫苗和五联疫苗等的同时接种并未被研究。在国外，乐儿德与肺炎13价疫苗、五联疫苗同时接种非常普遍。
尴尬的是，我国的肺炎13价疫苗和五联疫苗在说明书里都提到：暂不推荐在国内与儿童常规疫苗同时接种（肺炎13价疫苗提到可以和轮病疫苗同时接种）。不过，说明书里也同时提到在国外确实可以和其他疫苗同时接种。
各厂家的Hib疫苗说明书（巴斯德、史克、诺华、兰生、沃森、绿竹、民海）里均提到：Hib疫苗与其他疫苗同时接种时，需要分不同接种部位（这实际上是允许同时接种，难能可贵）。
2家（沃森、绿竹）流脑AC结合疫苗说明书则提到：流脑AC结合疫苗应尽量避免与其他疫苗同时接种（罗益的说明书里未提及同时接种问题）。
绿竹的流脑AC-Hib疫苗说明书这样表述：流脑AC-Hib疫苗尽量避免与其他疫苗同时接种，如果必须，选择不同接种部位。
民海的四联疫苗说明书提到：四联疫苗暂不建议与其他疫苗同时接种。史克的四联疫苗已于2010年从中国退市，当时其说明书里提到：国外可以与其他疫苗同时接种，国内未作研究缺乏数据（没有说不建议与其他疫苗同时接种）。
麻风疫苗和乙脑活疫苗说明书里都提到：需要与活疫苗间隔1个月接种（轮病5价疫苗是活疫苗）。
可以看到，除了Hib疫苗表现友好，其他该年龄段可接种的疫苗，几乎都不建议与其他疫苗同时接种。不过，陶医生想提醒一点：说明书里的意愿性用词一般是软性的【不建议】或【避免】，而不是硬性的【禁止】或【必须】。
在港澳台以及其他国家，多种疫苗同时接种都是被鼓励的，不存在禁止性规定。世界卫生组织更是在2018年3月的明确表态支持多种疫苗同时接种。
https://www.who.int/features/qa/84/zh/
从科学的严谨性来说，如果某种疫苗没有与其他疫苗同时接种的研究数据，那么在疫苗说明书里应该只客观陈述为【缺乏研究数据】，而不应该画蛇添足地使用【不建议/避免】等否定性表态，完全可以把决定权留给接种医生更加合理。
陶医生认为，如果不接种肺炎13价疫苗，那就1.5月龄（大致就是6周龄）、2.5月龄、3.5月龄各接种1剂乐儿德。不过，肺炎13价疫苗说明书里提到国外可以和轮病疫苗一起接种，我建议接种医生可以考虑乐儿德与肺炎13价疫苗同时接种。我认为较为理想、不那么折腾、各方可以接受的接种方案如下：
陶医生还必须指出一点：由于8月龄内需要接种的疫苗太多，多数疫苗又都回避与其他疫苗同时接种，为了安排下那么多疫苗剂次，实际工作中常常会安排间隔2周（即0.5月龄）接种。这个2周间隔，并非一种强制规定，只是一种软性约定而已。即便是间隔2周，如果保守到每次只给接种1种疫苗，那么上述疫苗还是来不及在8月龄内接种完的。
所以，陶医生要提出一个建议：如果实在没法安排多种疫苗同时接种，为了尽早接种尽早保护，可以突破2周间隔的约定，采用间隔1周来接种。这样1个月内可以接种4种疫苗，应该可以把表格中的疫苗在8月龄内接种完毕。
第二个原因：乐儿德第1剂过时不候？
据说，乐儿德第1剂如果没能在12周龄开始接种，竟然就不给接种了！
这是陶医生觉得最匪夷所思的地方，这就好比说吃早饭时间是7-8点，一过8点就禁止吃早饭一样荒唐。请大家看乐儿德官方宣传材料（与说明书完全一致）中公示的接种程序：
这段接种程序的中文描述并不复杂，关键在于如何理解【第1剂6～12周龄接种，第3剂不应晚于32周龄】？
从字面意思理解，【第3剂不应晚于32周龄】=【过了32周龄不给接种第3剂】，中国人对此应该都没有异议吧。那么【第1剂6～12周龄接种】应该如何理解？
我认为，如果要表达【过了12周龄不给接种】的意思，那么必须明示【第1剂从6周龄开始接种，不应晚于12周龄】，否则就应该以【接种程序默认规则】，允许过了12周龄继续接种第1剂。
陶医生在这里首次提出【接种程序默认规则】的概念。这个规则其实一直隐含在疫苗接种日常工作中，专业人员都按这个规则执行，但似乎还没有人自觉意识到并将这个规则提炼后公开讨论。陶医生就抛砖引玉一下，如有不完备之处，请大家补充。我认为，这个规则主要包含四个设定：
第一设定：任何疫苗的首剂不早于规定年龄。比如，脊灰疫苗第1剂规定是2月龄起接种，那么1.9月龄接种也不被允许（虽然科学上来说问题不大）。
第二设定：任何疫苗的末剂不晚于规定年龄。比如，白百破疫苗规定接种4剂，对象为3月龄～6岁儿童，那么白百破疫苗第4剂就不允许接种≥7岁人群。再比如，脊灰疫苗也规定接种4剂，但其对象为≥2月龄人群，因此脊灰疫苗第4剂实际没有年龄限制，成人也完全可以接种。
第三设定（流脑疫苗例外）：多剂次疫苗缺几剂补几剂，间隔符合该疫苗的间隔要求，末剂符合第二设定。某儿童如果因病未能在3月龄接种白百破疫苗，6月龄康复后仍可以补种，其接种程序就是6、7、8、18月龄各接种1剂。脊灰疫苗如果没有从2月龄开始接种，而是从50月龄（相当于4岁2月龄）才开始接种，那么是50、51、52、53月龄各接种1剂。
第四设定：年龄并非一个时间点，而是一个时间段，时间段的长短，与年龄的计量单位有关。具体来说，年龄的计量单位有天龄、周龄、月龄和岁。我国一般使用月龄和岁，但有些进口疫苗采用更精细的周龄。
举个例子：如果某儿童2019年1月1日出生，1周龄是指1月8日～1月14日，一共7天（1月8日以前是0周龄）。6～12周龄是指2月12日～3月25日，一共42天。1月龄是指2月1日～2月28日，一共28天（2月1日前是0月龄），见下图演示。
由于月龄是尺度较大的时间段，还可以用1位小数来拆分。1个月平均是30天，3天大致为0.1月龄。上面这个儿童的1周龄，如果用月龄来表示，大致就是0.2～0.3月龄；6～12周龄，大致就是1.5～2.9月龄。
以上就是【接种程序默认规则】的四个设定，虽然有点繁琐，但如果较真，就是这样的。疫苗接种信息系统里编程，必须这样精确的设定。
好了，现在我们来看乐儿德第1剂（6～12周龄接种）过期不候的问题。
第1剂就是首剂，首剂需要遵循【接种程序默认规则】第一设定（不早于规定年龄），也就是不早于6周龄，这个不存在异议。
但是，第一设定里不存在首剂不晚于某年龄的要求，所以即便是13周龄、20周龄的宝宝，仍然可以接种第1剂乐儿德，只需要后续剂次满足间隔要求（间隔4～8周），且末剂不晚于32周龄。
如果按最短间隔4周和末剂不晚于32周龄这两个条件来反推，那么陶医生的结论就是：乐儿德首剂的最晚接种年龄是24周龄，不是12周龄。24周龄接种首剂，28周龄接种第2剂，32周龄接种第3剂，这是最迟的接种方案。
如果有人要推翻陶医生的结论，只有一种可能性：就是在说明书里加上特殊性限制条件，即中文明示【第1剂在6～12周龄接种，不应晚于12周龄】。
如果不加这个中文明示，那么乐儿德的接种程序必须按【接种程序默认规则】执行。如果乐儿德要突破规则，那就意味着：
乙肝疫苗第1剂超过24小时就不给接种了，孩子失去了预防乙肝的机会；
脊灰疫苗第1剂剂超过2月龄也不给接种了，孩子失去了预防小儿麻痹症的机会；
白百破疫苗第1剂超过3月龄也不给接种了，孩子失去了预防白喉、百日咳和破伤风的机会；
乙脑疫苗第1剂超过8月龄也不给接种了……
难道因为乐儿德，就要重新定义【接种程序默认规则】？陶医生无法想像这会带来多大的混乱。
陶医生坚持认为，【接种程序默认规则】是全球性的，其设定是合理的，乐儿德没有理由搞特殊化。所以，我建议相关机构尽快解除【乐儿德首剂超过12周龄不给接种】的限制，明确首剂的最晚接种年龄是24周龄。
最后，总结本文的三个观点：
第一，不应限制乐儿德与其他疫苗同时接种。
第二，乐儿德首剂最早且最佳接种年龄是6周龄，但最晚接种年龄不是12周龄，而是24周龄。
第三，业界首次提出【接种程序默认规则】的四个设定，欢迎讨论。
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