每周总有那么两天,病房里所有的重病人都要把必要的化验做一遍,每位病人少则八九根采血管,多则二十根左右的采血管,所有的化验条码粘贴至采血管均由日班的一位护士负责,夜班护士会再次负责核对这批加起来至少有100根以上的采血管。

说明如上的情况,是为了表示粘贴并核对采血管的工作所需时间长,而护士又必须集中精神完成工作,难免会产生视觉疲乏和精疲力尽感。

操作前中后三查七对,虽然没有遗漏这个重要步骤,为何还是发生了抽错采血管的情况?究其原因,确实可以认为护士核对不到位,没有有效核对,而导致这样的缺陷发生。

然而,不知道大家有没有发现,最容易贴错颜色的采血管是什么吗?

常见采血管的颜色和用途(为什么采血管的颜色总是会贴错)(1)

常见采血管的颜色和用途(为什么采血管的颜色总是会贴错)(2)

没错,就是这两种颜色,黄色与蓝色。明明该贴蓝色采血管的,偏偏贴了黄色。之所以引起引起笔者注意,是曾经笔者在白天粘贴化验条码至采血管时粘贴错了,将蓝色采血管化验条码错贴至黄色采血管上,幸好夜班同事核对出来并告诉了我,从此之后,每次贴完必定会重头再核对一遍颜色防止错误的发生。印象深刻的一次,笔者床位来了新病人,当天有20几根采血管需要抽血,在笔者贴完所有化验条码再重头核对时,特别惊讶的发现竟然贴错了三根采血管的颜色,更不可思议的事情是,竟然都是同样的错误,都是将本需蓝色采血管的贴成了黄色采血管。

因此,当贴错采血管的事情一次次发生,并且发生在不同的人身上,以及集中于黄色蓝色的采血管时,笔者产生了好奇,除了三查七对的原因,一定还有其他原因,然而为什么呢?

常见采血管的颜色和用途(为什么采血管的颜色总是会贴错)(3)

看到这张图,黄色与蓝色果然是有关系的吧。什么关系呢?黄色与蓝色是一对互补色,源于德国生理学家黑林(Ewald Herring)于19世纪50年代提出颜色的互补处理(opponent process)理论。黑林提出这种理论是因为受到颜色负后象现象的支持。颜色负后象现象比如,长久注视红花之后,再观看白色背景,你会看到青色的花。先注视红花上的“十”字半分钟,在看白纸,白纸上就会隐约显示出青色的花来。如果花是黄的,白纸上就会显示出蓝色花。所以,在粘贴如此多化验条码且需要长久注视的情况下,除了查对仔细与否的原因外,我们需要知道我们的生理情况原来如此,还有颜色负后现象这样的机制,提醒我们认真工作固然重要,然而,还需巧妙避开颜色负后现象对我们造成的影响,可以把工作拆解开来,避免长时间注视,不要一次性粘贴完所有的化验条码,可以分几次贴。

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