导语：慢性肉芽肿病(CGD)，CGD患者通常出现反复细菌和真菌感染。常见感染部位是肺、皮肤、淋巴结和肝脏。在北美，CGD患者的绝大多数感染由以下5种微生物引起：金黄色葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌复合体、黏质沙雷菌、诺卡菌属和曲霉菌。CGD患者容易形成肉芽肿，在胃肠道和泌尿生殖道尤甚，结肠炎是常见的胃肠道表现。
一、慢性肉芽肿病患者有哪些症状呢？CGD患者通常出现反复性或严重的细菌或真菌感染
1、感染
CGD患者通常反复出现细菌和真菌感染。然而，也有可能即使存在严重感染但CGD患者却几乎没有临床症状和体征。CGD患者对病毒感染的应答是正常的。残余超氧化物生成水平较低与重度感染风险更高及死亡率更高相关，但其并不影响CGD相关结肠炎的发生率。
CGD患者的细菌感染往往有症状，通常伴发热、胸膜炎性胸痛和炎症标志物[如C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)]升高，但白细胞计数仅轻度升高。而真菌感染则通常少有发热以及伴较低水平的白细胞增加，因此临床上更难识别。真菌感染通常在无症状阶段通过常规感染筛查被发现或在晚期阶段被发现。例如，真菌骨髓炎患者可能直到疾病较晚阶段(此时有多器官受累)才被诊断出来。
2、感染部位
最常见的感染部位是肺、皮肤、淋巴结和肝脏。最常见的严重感染类型包括(按发生率从高到低排序)：肺炎、脓肿(皮肤、组织和器官)、化脓性淋巴结炎、骨髓炎、菌血症/真菌血症、浅表皮肤感染(蜂窝织炎/脓疱疮)。
肺炎是最常见的肺部感染，但患者也可能有肺脓肿、脓胸和肺门淋巴结肿大。与中性粒细胞减少患者的表现相比，CGD中的真菌性肺炎一般不会形成空洞，而诺卡菌属(Nocardia)感染会造成空洞。一项纳入成人CGD患者的研究显示，超过1/3的侵袭性肺部真菌感染没有症状。脓肿最常见的部位是肛周/直肠周和肝脏。牙龈炎、口炎、胃肠炎和耳炎也常见。
3、微生物
一般而言，感染CGD患者的微生物能产生过氧化氢酶。过氧化氢酶能使部分细菌和真菌在生长过程中正常产生的过氧化氢失活。虽然大多数微生物都能生成过氧化氢，但有些不能。过去认为，CGD患者的吞噬细胞可利用过氧化氢酶阴性微生物产生的过氧化氢来生成活性氧化剂，从而绕过CGD的固有缺陷。
然而，总体上大多数病原体都为过氧化氢酶阳性，且只有少数会引起CGD患者感染，这提示单纯的过氧化氢酶生成并不足以致病。此外，CGD动物模型显示，针对性删除构巢曲霉(Aspergillus nidulans)和金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)的过氧化氢酶基因并不影响毒力，提示微生物过氧化氢酶并非CGD感染的重要致病因子。
二、疑似CGD的患者首先应进行中性粒细胞功能检测，如为阳性结果，应通过基因分型确认
1、中性粒细胞功能试验
CGD的诊断性检查依靠对中性粒细胞超氧化物生成的各种检查，包括直接测量超氧化物生成、细胞色素c还原试验、化学发光法、NBT还原试验和DHR 123氧化试验。大多数医生青睐DHR试验，因为其客观、相对容易进行、能够区分X-连锁CGD和常染色体遗传的CGD，并能发现gp91phox携带者。其他检查也可提供可靠的CGD诊断，但要么不能区分携带状态，要么需要丰富的操作经验。
2、二氢罗丹明123试验
在这一检测中，非荧光罗丹明衍生物DHR能被吞噬细胞摄取并被NADPH氧化酶的产物氧化为一种绿色荧光化合物。该试验的敏感性和定量性质使其有可能在CGD携带者中区分氧化酶阳性和氧化酶阴性的吞噬细胞亚组，并识别gp91phox和p47phox缺陷。DHR试验也可定量测定，从而能将细胞反应分为受损更严重和较轻的亚组。DHR试验测得的残余超氧化物生成程度，能提供与遗传信息相吻合的重要预后信息。
三、CGD的治疗重点为治疗感染，抗微生物预防性治疗，可以降低死亡率
1、三联治疗
CGD患者的抗微生物预防性治疗依赖于联合抗细菌和抗真菌治疗，联用或不联用免疫调节剂。美国使用的三联治疗如下：抗细菌药–复方磺胺甲噁唑(trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX，或cotrimoxazole)、抗真菌药–伊曲康唑、免疫调节剂–IFN-γ。这种联合治疗可显著降低重度感染的发生率，从每患者-年1例降低至近乎每10患者-年1例。在美国之外的地区，IFN-γ疗法不太常用。
2、预防性抗细菌治疗
终生预防性抗细菌治疗是CGD患者的标准治疗，但尚缺乏分析该疗法的随机试验。一些回顾性研究表明，TMP-SMX可有效预防细菌感染。因此，建议终生使用TMP-SMX进行预防性抗细菌治疗，剂量基于甲氧苄啶(trimethoprim, TMP)成分，5mg/(kg·d)，最多320mg，分成一日2次口服。一些医疗中心使用一日1次给药以提高治疗依从性。磺胺药过敏患者可选择不含磺胺甲恶唑的甲氧苄啶、对β-内酰胺酶稳定的青霉素类(如双氯西林)、头孢菌素类或氟喹诺酮类。
2、预防性抗真菌治疗
唑类抗真菌药的出现和发展显著改变了CGD患者真菌感染的临床后果。终生预防性抗真菌治疗是CGD患者的标准治疗。一些观察性病例系列研究和一项随机试验表明，伊曲康唑作为CGD患者的预防性抗真菌治疗非常有效，但患者仍然会发生真菌感染。推荐使用伊曲康唑(5mg/kg，口服溶液，一日1次，最大剂量为200mg)进行终生预防性抗真菌治疗。确实会发生耐伊曲康唑的真菌感染，但大多数对伏立康唑或泊沙康唑有反应。
成功的HCT是CGD的一种确定性治愈疗法。虽然后遗症更少的较年轻CGD患者中，HCT结局通常更好，但预防性治疗后仍存在复发性严重感染和/或存在重度难治性感染或炎症性疾病的患者，采用HCT也有效。
结语：CGD是由吞噬细胞烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, NADPH)氧化酶(phagocyte NADPH oxidase, phox)缺陷引起。治疗CGD的基石是预防性抗微生物和免疫调节治疗、早期诊断并积极治疗感染并发症、仔细处理炎症并发症，以及考虑造血干细胞修复或替代治疗。
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