作者：南方医科大学顺德医院呼吸内科 荣福 美国霍普金斯大学霍普金斯医院胸腔介入科 王国本
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手动式经皮肺活检术原理及工具
所谓手动式经皮肺活检术主要是相对于目前临床上应用广泛的弹枪式肺活检术而言，操作者通过直接控制穿刺活检针的进针深度、方向、切割活检的力度及次数等，以达到对胸部所有部位的病变进行组织及细胞学活检、并尽可能减少并发症发生的目的。
与弹枪活检术主要利用穿刺针的内芯切割槽进行切割活检的方法不同，手动式经皮肺活检术是利用穿刺活检针的尖端呈45度角的环形刀口、在一定力度下对病变组织进行切割活检。
弹枪式活检术每次击发活检只能在一个方向和一个深度进行一次性的活检，而手动式活检术通过控制穿刺针在病灶内，可进行多方向和多角度、多次的切割活检，使获取的病变组织具有较好的代表性，并通过降低进出肺的几率减少并发症发生。
对于实质性病变，所有符合上述特点的穿刺活检针均可应用并获得较好的组织标本。而对于组织结构较松散、液性病变及毛玻璃样病变，则使用封闭式双针经皮肺活检针（图1）为好，此针集合了目前临床上所应用的各种穿刺活检针的优点，且克服了其缺点。
① 负压与内芯（22G）结合可发挥抽吸活检针的作用；
② 外套（18G）前端呈45度角的环形刀口状、可发挥弹枪切割活检针作用；同时，因其可在病灶内多次切割活检而发挥着同轴引导穿刺针的作用。利用该针可对所有类型性质的病变及所有部位的病灶进行抽吸及切割活检，通过一次性进出肺，减少气胸的发生；通过穿刺针仅在病灶内活检而尽可能减少了对病灶外组织的损伤，减少咯血的几率；通过负压系统的应用，从根本上杜绝了气体栓塞的途径。
图1 封闭式双针经皮肺活检针
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手动式经皮肺活检操作方式
① 穿刺点常规局麻，活检针内芯伸出外套管并锁紧，根据病灶远端与皮肤表面的距离确定定标钮的位置（穿刺针的外套前端不超出病灶的最远端），在不同的引导方式下，操作者手持穿刺活检针按预设角度、深度以缓慢的速度刺入病灶内；
② 接负压、内芯解锁并后退约3-4 cm、以外套管作切割针并控制进针深度、以慢退、快进并带一定力度的手法进行组织切割，切割幅度一般为肿块该方向厚度的3/4，以不超出病灶远端为标准；
③ 外套管针退至病灶边缘（不超出病灶的近端），再选择以肿块为中心放射状约3-4个不同方向，重复切割，切割过程同时感受穿刺针刺进组织的手感（阻力感）；
④ 术毕取出整个穿刺针，以针芯推出组织并送检（病理、病原学等）。
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手动式经皮肺活检引导方式及操作
1. B超引导：
贴近胸壁的病灶，以B超引导下进行穿刺活检较方便，可以利用B超的高频探头，在B超的直视下对病灶进行多点、多方向的切割活检（图2）。
图2 B超引导下经皮肺活检
2. X线透视：
透视下可以看到的病灶、尤其是较小病灶和双肺下部的病灶，以在C臂X光机透视下操作为好，可避免因呼吸活动导致的病灶移动，缺点是放射线暴露的时间较长。
先用一根小铁棒在透视下对病灶进行皮肤上的定位；
在透视下将穿刺活检针进入病灶内，用DSA正、侧面透视以明确穿刺针位于病灶内(亦可上下或左右活动穿刺针，如果病灶随之活动，则显示穿刺针位于病灶内)；
在透视实时引导下，以慢退、快进的手法在病灶内进行多点、多方向的切割活检（图3）。
图3 DSA下经皮肺活检
3. CT引导：
纵隔及透视下不能看到的病灶（纵隔及重要脏器旁）、双上中肺的病灶，以CT引导较好，几乎无放射线暴露。
根据CT片显示病变的部位选择合适的、相对舒适的体位行CT局部扫描，避开肋骨、大血管、叶间裂、肺大疱及病变坏死区选取最佳穿刺层面；
设计最佳穿刺点、进针路径、角度及深度；
在已选定层面体表相应部位放置金属标记，扫描打开定位灯以其光标为横坐标，固定的标记物为纵坐标，确定皮肤穿刺点，标记；
如果病灶较小、较深或位于重要脏器旁，则局麻后保留注射器行局部扫描，再次明确方向和深度。
CT引导下穿刺肺活检最关键一点是确定穿刺针的针尖在病灶中的位点，以此确定多点、多方向穿刺的深度、角度和方向等，并避免损伤重要脏器（图4、5）。
图4 CT引导下经皮肺活检
图5 CT引导下经皮肺活检
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手动式经皮肺活检并发症及处理
手动式经皮肺活检术通过操作者对穿刺活检过程进行精确的控制，并利用封闭式双针肺穿刺活检针的特点，在最大程度上可避免损伤大血管而导致致命性大出血的发生；并通过封闭式的特点，避免了外界气体通过患者咳嗽前的吸气而进入血管导致气体栓塞的可能性，利用穿刺针一次性穿刺透过肺表面而在病灶内进行多方向、多次的切割活检特点，减少了气胸发生的几率。
① 气胸：与肺结构及穿刺次数相关，通常无需特殊处理，如果有临床表现，则可采取置细管引流减轻临床症状。
② 咯血：主要发生于穿刺针透出病灶、损伤病灶外血管所致，大咯血多发生于弹枪式活检，手动式活检极少发生大咯血。如果发生咯血，则立即嘱患者行病灶侧卧位，并尽可能咯出，如果咯血较多且持续，则要考虑行介入栓塞或必要时的外科处理。
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