做过硬镜验配的朋友都知道，荧光染色是OK镜验配过程中很重要的一个步骤，戴上镜片滴入荧光素，然后在裂隙灯钴蓝光照射下用黄色滤光片观察镜下荧光的充盈度，来估测镜片配适和松紧。
那么，OK镜的荧光评估到底靠谱吗？
下面我们先来看一段视频，记录了ok镜片戴入眼睛90秒的荧光变化。
为了节约您的时间和流量，视频已做2倍速处理!
ok镜荧光染色视频
我从视频中截取了戴后3秒、30秒、60秒和90秒的图片(图中38um是理论计算的顶间隙apical clearance）。
从图中可以发现，随着时间推迟，荧光素在镜下有明显的分布改变。3秒时明显的配适偏紧（矢高过高），到30秒中央出现2~3mm暗区，60秒暗区继续扩大接近于可接受的荧光配适，到90秒时bc区5~6mm，已完全看不出矢高过高的迹象。图像变化那么大，我们不禁有了疑问：
1.到底哪张图像才是最接近真实的？
2.荧光图像为什么会出现这种变化？
3.荧光评估对镜片配适到底有多少意义？
今天我们就深入探讨一下，先从第一个问题开始！
什么时间的荧光图像才最接近真实？要回答这个问题，首先要知道“真实”情况是什么？既然眼见不一定为实，那我们可以尝试理论推算。
视频的佩戴者是我的同事Miss伟莲•杨，配戴的CRT镜片，参数为79/575/35（并非试戴卡推荐参数，是额外调高了矢高的参数）。
大家知道CRT的设计是基于矢高理念，镜片的设计矢高 = 相应弦长下角膜矢高 镜下泪液层厚度（TLT）
图 | CRT设计
我们先来看Miss杨的眼睛数据：
我们使用Medmont角膜地形图，弦长选取了9.25mm，镜片的矢高设计要基于有效和对应，镜片直径10.5mm，但并非所有直径都有效，CRT是切线设计，和角膜周边切点之外的直径是没有参与有效矢高的（图一BP段）。
图一
图二
切线设计根据切点位置有1/2,1/3,1/4等不同类型（对应不同的锥角 core angle）(图二)，CRT应该是1/2设计，也就是理论上切点在LZA的中间，常规直径10.5，其中bc6.0，rzd1.0，lza1.25，取lza的一半，则有效弦长变为10.5-1.25=9.25mm。从上图可以看到此弦长下平坦k方向的加权矢高（weighted average height）为1565.8um。
接下来我们再计算79/575/35这个镜片的9.25mm弦长的矢高。
我做了一个excel表格如上图，CRT设计的中央光学区为球面，BC值即为曲率半径，半弦长3mm，根据勾股定律可以计算出拱高，RZD参数即为这段弧的矢高，而LZA是直线，根据其角度和弦长用正切值可以计算出LZA段的矢高（大家看最右边的差值，会发现LZA相差1度，1.25mm长度的矢高改变量约为30um，而不是培训时强调的15um，这也印证了之前1/2切点的猜想，虽然LZA是1.25mm，但参与有效矢高只有一半）。
注：以上数据及计算方法未经官方确认，仅限私人探讨。
大家知道，ok镜片戴在眼中，中央光学区（BC）多数情况是不直接接触角膜的，而是有个间隙，叫做顶间隙（apical clearance），软件设计的镜片可以设定这个数值，一般在0~10um之间（小于0容易上偏位，大于10塑形效力较低）。
由上可知，79/575/35的镜片设计矢高为1604.4um，角膜矢高1565.8um，故顶间隙为两者之差38um，是严重的矢高偏高（配适偏紧）的状态。回到最开始的问题，因此答案是：在荧光染色初期的图像（第一张）更接近镜片和角膜匹配的真实状态（中央拱顶）。
染色后的荧光图像为什么会随着时间出现这种分布变化？镜片戴入眼中后会随着眨眼在角膜上滑动，镜下泪液由于不同区域的厚度差形成的挤压膜力（Squeeze film force）产生一个从BC区到RZD区的流动，LZA区也会在切点往上和往下两个方向分别流向RZD和边缘区，
模拟图 | 镜下泪液流动
泪液渗透压近似于生理盐水，氯化钠相对分子量大小为58，而荧光素的相对分子量为332。
这样在泪液流动的过程中会产生海水冲刷沙滩的效果，把颗粒较大的“砂砾”蓄积在低处并沉淀下来。BC区和LZA区都是流动的不稳定区，而RZD和边缘翘起则是蓄积区。这就是荧光图像随时间推移，BC和LZA区越来越大、越来越黑，而RZD和镜片边缘荧光越来越集中，亮度也有增加的原因。
荧光评估对镜片配适有实际意义吗？一般认为，人的肉眼可以识别20um以上的泪液荧光素蓄积，如果泪液层厚度小于20um，人眼会无法识别其中的黄绿色荧光，而倾向于认为是“无泪液接触区”。
示意图 | 无泪液接触区
如果BC区直径6mm，BOZR（后表面光学区半径）改变0.1mm，矢高改变量约7um（参见上图excel表中信息），也就是说如果顶间隙在0~20um之间，约0.3mm（或±0.15mm）的BOZR改变才可以被人眼察觉，这预示着是一个很大的范围。
其实早在2003年美国塑形镜专家Mountford就做过一个测试，分别让白种人和亚洲人测试佩戴不同曲率的镜片（间隔0.05mm）并在认为最佳的时机拍摄荧光素图，之后把这些图片打印出来并打乱顺序（如下），给两组检查者识别（一组是11位非常有经验的ok镜验配师，另一组为22位无相关经验的眼科医生），让他们选出认为最佳的、最紧的和最松的配适图片。
结果大概只有一半的检查者可以选出，其余的接近随机选择，毫无规律，在这个过程中，专业组并未显示出比非专业组有更高的准确度，试验还发现亚洲人的图片差错率貌似更高，检查者往往倾向于选择更平坦一些的配适作为最佳图（理论上的最佳为8.65那个）。
文章写到这里，好像所有证据都在支持“荧光评估没什么卵用”？
可现实的结论却并非如此！
荧光评估在ok镜验配中还是有挺重要的作用的，至少目前是这样。并不是因为荧光评估十分精准或非常有效，而是因为没有更好的办法（尴尬3秒）。
事情的真相是：ok镜无法完全通过理论定制的十分精准，原因包括：
01角膜形态不可描述性
角膜形态不可描述性（不规则、不对称、非圆非椭）。大家一直想寻求一种曲线来描述角膜，很可惜，目前使用的e值表现也差强人意，角膜的横椭圆形状注定在不同经线上有非常大的不同。
02角膜表面数据获取的误差很大
角膜表面数据获取的误差很大。无论基于Placido环的反射还是裂隙扫描的高度都存在数据盲点和算法问题，R0和e值的可重复性与患者配合、暴露面积及泪液状态息息相关，准确度存疑。
03镜片存在加工公差
镜片存在加工公差，同一个数据很难做出两片完全相同的镜片。
知道了上面的真相，就会明白试戴片的作用是需要,戴上设计参数“实地”估测一下偏差,但上文中提到的几个关于荧光评估的现象如何破解？
首先，荧光图像随着时间会有变化，越早期的图像越有参考价值，这就要求验配师尽早观察。
其次，单张静态的评估图无法提供准确的配适信息，大家要注意动态的荧光变化，要了解荧光图的“代谢”规律，是一种从泪液悬浮到沉淀的过程，后期的荧光图像已经“失真”。
最后，除了观察BC区的匹配情况，还要观察各弧段的相对表现：越早期，荧光在各弧段分布越均匀，越晚期，黑的更黑、亮的更亮，边界更清晰，如果只看到一张静态荧光图，要初步判断属于荧光的哪个时期，然后再根据经验做分析。
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