一、脑水肿的分类及影像表现
脑水肿是脑内疾病的一种常见的基础病理改变。不同的疾病，脑水肿类型不同，影像表现也各有差异，转归不同，在临床治疗上原则也不一样。
本文主要内容：
血管源性脑水肿
细胞毒性脑水肿
间质性脑水肿
渗透性脑水肿
水肿，是一种常见的病理现象，组织间隙过量的体液潴留称为水肿（edema）。
脑水肿是指脑组织的含水量增加，导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。
脑水肿严重时，可致颅内压升高，继发性损伤脑组织，神经功能障碍。
一般肉眼看不见，所以危害很大。临床表现主要是高颅压和神经功能障碍两大类症状和体征。如头痛、头晕、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，或癫痫、瘫痪、失语、肢体活动障碍等。
临床上常见于神经系统疾病，如颅脑外伤，颅内感染，脑血管疾病，颅内占位性病变，缺氧、中毒、全身性疾病等，都会引起脑水肿。
脑水肿，主要通过影像学检查来明确诊断，如头部CT、MRI检查。不仅能发现脑水肿，更能明确引起脑水肿的病因，以及脑水肿所引起的继发改变和并发症。
脑水肿的分类
根据脑水肿形成的病理基础，进行分类，其病因不同，表现不同，转归不同，也有利于临床施治。
CT上一般表现为片状、指套样低密度，但不能区分脑水肿类型。
MRI可发现脑水肿区域、范围，借助DWI也能区分不同类型脑水肿。
1.血管源性脑水肿：
由于血脑屏障受损、破坏致毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围及细胞间质所致。此时，一些蛋白物质随水分经血管壁通透到细胞外液中，使细胞外液渗透压升高，水分由血管壁渗出增多，致使脑水肿继续发展。
典型疾病如肿瘤、脓肿、脑炎。
由于水分子多聚集于细胞外间隙组织间，所以扩散受限不明显，在DWI可能表现为高信号，但是在ADC图上也为高信号。
头部CT平扫见左顶叶大片状低密度，呈指套样伸向皮层，提示白质脑水肿；右图为增强后未见明显强化。局限性脑炎所致血管源性脑水肿。
FLAIR序列肿瘤为稍高信号，肿瘤周围白质内见不规则形高信号水肿，勾勒出局部脑白质形态，水肿呈指套样伸向白质。
增强扫描可以看到肿瘤实体呈花环状强化，而周围水肿无强化。
CT和MRI无明确显示右顶叶大片状水肿，指套样伸向皮质，增扫及增强后均可见均匀厚薄的环形病灶。
脑脓肿及周围的大面积脑水肿，增强无变化。
右额叶星形细胞瘤，周围水肿明显，T2WI为高信号，血管源性脑水肿，扩散不受限，ADC等信号。
左侧基底节区脑出血，急性期，T1WI等信号，T2WI略低信号，周围脑水肿广泛，增强后无变化。
两颞叶病变，T2WI为高信号，T1WI提示有出血，ADC及DWI均为高信号。提示为血管源性脑水肿。
女，24岁，妊娠28周，头痛呕吐，血压高，诊断后可复性脑病，T2WI、DWI及ADC均为高信号，提示血管源性脑水肿。
单纯疱疹性脑炎，右颞叶底部脑回肿胀，T2WI信号升高，T1WI略低信号，在ADC及DWI上均为高信号，提示存在血管源性脑水肿。
2.细胞性脑水肿：
即细胞毒性脑水肿，为致病因素使脑组织缺氧、神经细胞代谢障碍所致。由于缺氧细胞膜钠钾泵功能障碍，水分子由细胞外向细胞内移动，造成细胞水肿，细胞内水分增加，水分子在细胞内扩散受限。
所以，细胞毒性脑水肿，在DWI上表现为高信号，ADC图为低信号。在CT/MRI常规图像上可以没有表现。
男，55岁，突然发作左上肢麻木、无力2个小时，头部CT及MRI均未见异常。头部DWI示右侧基底节区高信号，ADC图为低信号。诊断急性脑梗死。
中年男性，被发现意识丧失急送医院，头部CT示右侧豆状核模糊、密度稍减低，，MRI T2WI/T1WI提示右侧大脑半球大面积脑梗死，MRA右侧大脑中动脉闭塞。DWI为高信号、ADC低信号，说明局部水分子扩散受限，提示细胞毒性脑水肿。
脑梗死出血转化，或叫出血性脑梗死，DWI及ADC发现即有细胞毒性脑水肿，也有血管源性脑水肿。
3.渗透压性脑水肿：
在病理状态下，如脑损伤影响于下丘脑下部-垂体轴功能，促肾上腺皮质激素分泌减少、 抗利尿激素释放增多，则血液渗透压降低，引起渗透性脑水肿。
为细胞内、外液及血液中电解质与渗透压改变引起的细胞内水肿。
影像上表现为弥漫性脑肿胀。
女，62岁，既往HIV感染接受逆转录治疗，小细胞肺癌化疗，COPD。突然发作呼吸窘迫及轻度脑病表现。CT示弥漫性脑水肿，脑沟脑裂普遍变浅甚至消失。
4.间质性性脑水肿：
即脑积水性脑水肿，常见于梗阻性脑积水，脑室系统压力升高，产生脑室内-脑组织内压力梯度，这种压力梯度的显著差别，使脑室内液体可以透过脑室室管膜到脑室周围脑组织中，形成脑室周围白质脑水肿。
随着阻塞性脑积水的缓解，间质性脑水肿可逐渐消除。
二、脑积水的分类及影像表现
脑积水临床表现因病因不同、种类不同而各不相同。典型症状是颅内压升高以及神经功能受损的一系列症状，如头痛、下肢无力、步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝等。
本文主要内容：
交通性脑积水
阻塞性脑积水
常压性脑积水
外部性脑积水
中脑导水管狭窄分度
脑积水，Hydrocephalus，是颅内多种疾病引起的一种病理现象，它是指脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多所引起的脑室系统、蛛网膜下腔扩张。
脑脊液 （CSF）是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的液体，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白等，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。它处于不断地产生、循行和回流的平衡状态。
脑脊液总量在成人约150ml
每日分泌量为在400~500ml
卧位时脑脊液压力为：
正常成年人：80~180mmH2O
儿童：40~100mmH2O
脑积水临床表现因病因不同、种类不同而各不相同。典型症状是颅内压升高以及神经功能受损的一系列症状，如头痛、下肢无力、步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝等。
脑积水的分类
按病因分类
创伤性脑积水；
耳源性脑积水；
感染性脑积水；
占位性脑积水；
出血性脑积水。
按发病速度分类
急性脑积水；
慢性脑积水；
正常颅内压脑积水；
静止性脑积水。
按脑脊液动力学分类
交通性脑积水
阻塞性脑积水
常压性脑积水
一个特殊类型：外部性脑积水
交通性脑积水
是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，也有产生过多的脑脊液而致脑积水。
影像表现是幕上幕下脑室系统普遍扩张，可以有间质性脑水肿。
四脑室、三脑室、侧脑室普遍扩张，侧脑室周围白质内可见间质性脑水肿。
男，15岁，右侧脑室三角区脉络丛乳头状瘤，由于脑脊液分泌过多，引起交通性脑积水，脑室系统普遍扩张，侧脑室前角周围间质性脑水肿明显，当然肿瘤局部还伴有血管源性脑水肿。
阻塞性脑积水
是各种原因，阻塞脑室系统，影响脑脊液循环而形成。即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水，是脑积水中最为常见的一种。
常见于蛛网膜囊肿，导水管闭锁或狭窄，中脑导水管、正中孔、室间孔发育不良或受压阻塞、炎性粘连等。也见于一些先天畸形，如Chiari畸形等。
因脑脊液循环不畅，所以常伴高颅压的临床症状。
影像学表现，除了脑室系统扩张以外，大多数可以发现阻塞的病因，如肿瘤、血肿、先天疾病等。
正常中脑导水管，宽度1-2mm，在MRI薄层图像上可以很好分辨。
内部为均匀脑脊液。
如果，中脑导水管狭窄，由脑脊液在此处会形成喷射或湍流，表现为下方出口区域的脑脊液流空低信号。
根据这种低信号的范围，可以将中脑导水管狭窄分度。
左侧丘脑占位性病变，中脑导水管受压狭窄，继发幕上阻塞性脑积水。
Chari's畸形，合并幕上脑积水，脊髓中央管积水。
中脑导水管狭窄分度：
0度，正常，中脑导水管内为均匀水样信号。
I度，轻度狭窄，中脑导水管内或下方出口可见低信号流空影。
II度，中度狭窄，上述低信号达四脑室中部。
III度，重度狭窄，上述低信号充满全部四脑室。
IV度，完全闭塞，中脑导水管全闭塞，可有脑脊液样信号。
左图为正常，中脑导水管内均匀脑脊液信号。右图于中脑导水管下方出口处，可见细丝样流空低信号影，为I度，轻度狭窄。
左图，中脑导水管流空低信号达四脑室中部，为II度，中度狭窄。
中图，中脑导水管前方、中部、下方均可见低信号流空影，为III度，重度狭窄。
右图，可见中脑导水管内部病变，完全占据导水管，完全闭塞。
对于中脑导水管狭窄，MRI可以做进一步定性分析，幅值图可用黑白灰度信号强度反映导水管平面脑脊液流速的快慢，流速越快，信号越高，流速越慢，信号越低。另外，相位图的信号强度，不仅与流速有关，还可以反映脑脊液的流动方向，当流动方向与流速编码方向一致时，为高信号，反之则为低信号。
常压性脑积水
Normal pressure hydrocephalus，NPH，就是正常压力性脑积水，虽然有脑室扩张 ，脑室蛛网膜下腔脑脊液总量增加，但是压力正常，经腰穿放液症状有明显改善。这是长期慢性脑积水，最后在分泌量和吸收量这间达到一个动态平衡，压力表现正常。
常压性脑积水的典型表现，三联征：共济失调、尿失禁、智力减退。
在影像上无特殊表现，和交通性脑积水类似：幕上幕下脑室系统普遍扩张，脑实质受压变薄，中重度的正常压力性脑积水因脑脊液渗漏，脑室周围可见间质性脑水肿。
婴幼儿外部性脑积水
外部性脑积水，(external hydrocephalus，EH)是发生在婴儿期的一种良性、自愈性疾病。
大多数为生理性的，好发于2-24个月婴儿，也就是囟门未闭合之前。通常在2-3岁自愈，是一种暂时性的交通性的脑积水，2岁以后，随着囟门闭合而消失，症状好转。
极少数为病理性的，会遗留不同程度的神经系统后遗症。如较严重的有：瘫痪、智能发育落后、癫痫等等。
其病因主要有：婴儿在分娩时有窒息、缺氧、新生儿缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、额部萎缩、核黄疸、早产等。
3个月时头部CT，双额顶部蛛网膜下腔增宽、前纵裂7mm，侧脑室略扩张（左图）；
18个月时复查头部MRI基本恢复正常（右图）。
4个月婴儿，家长发现孩子 囟门饱满，头部CT示外部性脑积水。
确诊外部性脑积水主要靠头部CT、头部核磁共振。
诊断标准：额顶叶蛛网膜下腔>5mm，前纵裂>6mm，外侧裂增宽，额顶叶脑沟增宽不深呈花瓣状，侧脑室增宽或不增宽。
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