慢性心力衰竭的疾病现状（是所有心脑血管疾病的终末阶段）

心力衰竭，简称心衰，是指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征，主要症状为呼吸困难、活动受限、体液潴留等。因临床主要表现为组织、器官循环瘀血，也称为充血性心力衰竭。心功能不全或心功能障碍含义更广泛，当心功能不全出现临床症状时即称为心力衰竭。

2003年我国某项相关调查结果显示，成人心衰患病率为0.9%。根据2019年中国心力衰竭蓝皮书报告，推算心力衰竭患者高达650～875万人。心衰患病率随着年龄的增长而增加，70岁以上人群心衰患病率大于10%。心衰患者5年死亡率达50%，重度心衰患者1年死亡率可达50%。

慢性心力衰竭的疾病现状（是所有心脑血管疾病的终末阶段）(1)

文/曾卫华（鞍山市中心医院）

治疗心血管疾病时，最为棘手的就是心力衰竭。这是所有心血管疾病进展至终末阶段后引起的一种复杂的心功能不全的障碍性疾病。一般表现为心脏心肌收缩功能降低或障碍，导致心排血量降低、机体组织供氧和代谢的血液供应减少，而引起心脏功能的衰竭。

也就是说，如果出现心力衰竭，就会导致大量的血液淤积在静脉系统中，而动脉中的血液减少，无法满足机体的代谢需要，从而导致各种器官出现功能障碍。

心力衰竭的患者约有50%为心肌的收缩力降低，不能正常搏出的血液沉积充盈在左心室，造成心室肥大和心脏功能衰竭，故在医学上命名为充血性心力衰竭。充血性心力衰竭是一种致命的疾病，5年的平均生存率约为50%。

大多数心力衰竭无法治愈，治疗目标主要是中止或是延缓疾病的进展，缓解症状，提高患者生存质量，改善长期预后。

心力衰竭的分类：

左心衰、右心衰与全心衰

左心衰：左心衰是临床最常见的心衰类型，指左心室出现功能障碍，左心室中的血液不能被泵入主动脉中，造成与之相邻的左心房压力升高，使肺动脉的血液不能顺利进入左心房，所以左心衰的主要特征为肺循环瘀血。

右心衰：右心室出现功能障碍，会导致与之相邻的右心房压力升高，体循环回流的静脉血不能顺利进入右心房，所以右心衰的主要特征为体循环瘀血。

二尖瓣是左心房与左心室之间的“大门”，当二尖瓣狭窄时，左心房内的血液排出不畅，就会导致肺瘀血，增加右心室负荷，造成右心衰。

全心衰：常见原因为左心衰继发，因为左心衰导致肺动脉高压、肺循环瘀血，会造成右心室负荷增加，如果长时间不能改善左心衰的情况，就会继发右心衰，即为全心衰。

出现心力衰竭的原因

造成心力衰竭的常见原因是各种因素导致的心肌舒缩功能障碍，部分原因是心肌负荷过度导致的心肌失代偿。

01 心肌舒缩功能障碍

造成心肌舒缩功能障碍的常见原因有心肌病变，比如心肌梗死、心肌缺血造成的节段性心肌细胞死亡；也有心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型心肌病及结缔组织病造成的弥漫性心肌损害。心肌损害通常是不可逆转的，所以上述疾病所造成的心力衰竭的预后较差。

心肌代谢障碍也会导致心肌舒缩功能障碍，比如冠心病、肺心病、高原病、休克和严重贫血等疾病造成的心肌细胞缺血、缺氧，无法进行正常的能量代谢，或是出现酸中毒，使心肌能量产生减少，都会导致心肌细胞正常的舒缩功能出现障碍，导致心力衰竭。缺乏维生素B12、糖尿病、心肌病以及心肌淀粉样变性等病变，也会造成心肌细胞出现代谢障碍，继而出现心力衰竭。

02 心脏负荷过度

正常心肌具有一定的代偿能力，在心脏负荷增加时，机体可以通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大等，使心排血量恢复正常或是接近正常，以维持组织代谢的需要。但心脏的代偿能力有限，长期负荷过重，会使心脏的收缩功能进一步降低。当心排血量减少至超过代偿的限度时，即为失代偿期，心脏排血量下降，导致出现心力衰竭。

心脏负荷过度包括心脏收缩时遇到的负荷增加（称为压力负荷过度，也称为后负荷过度）以及心脏舒张时承受的负荷增加（称为容量负荷过度，也称为前负荷过度）等，高血压、动脉脉瓣狭窄、主动脉狭窄、肺栓塞、先天性心脏病、严重贫血、甲状腺功能亢进等疾病都会造成心脏负荷过度。

发生心力衰竭时的症状

01 呼吸困难

左心衰竭会造成肺瘀血，所以呼吸困难是左心衰竭时最早及最常见的症状。在病情较轻时，仅在进行较重体力劳动时发生呼吸困难，经过休息，症状会很快缓解。随着病情进展，逐渐发展为进行轻度劳动也会出现呼吸困难。严重者在休息时也会出现呼吸困难的症状，需要被迫采取半卧位或者坐位休息。

由于平躺会导致下肢血液回流增加，增大心脏负荷，所以左心衰竭的患者会出现阵发性夜间呼吸困难，表现为在熟睡中憋醒，出现窒息感，被迫坐起。病情较轻者在坐起后，呼吸困难会缓解，严重者可能不会缓解，并出现呼吸窘迫和嘴唇紫绀。

02 咳嗽

左心衰竭的患者因为肺循环瘀血，会引起肺泡和支气管黏膜瘀血、渗出，刺激呼吸道，常会导致咳嗽。渗出较少时会咳出白色黏痰或泡沫痰，严重时会咳出粉红色痰或血痰。咳嗽与呼吸困难通常会同时发生。

03 运动能力下降

心力衰竭患者由于心脏排血能力下降，无法满足肌肉的能量代谢，所以在病情早期就会经常出现乏力、易于疲劳、运动能力下降等症状。

04 水肿

右心衰竭、全心衰竭的患者会发生体循环瘀血，导致身体出现水肿。由于重力的缘故，水肿一般会先出现在下肢；如果是卧床的患者，则会出现在腰、背、尾椎等部位；如果病情严重，可能会出现全身水肿。有些患者可能出现胸腹腔积液。水肿部位用手指按压，可出现明显凹陷。下肢水肿在傍晚时加重，经过一夜睡眠后，早晨会消失或减轻。

05 并发症

心力衰竭会造成体循环瘀血，导致消化系统瘀血，出现食欲不振、腹胀等症状；心排血量减少，如果影响到心脏自身供血，会出现心动过速、心悸的症状；如果影响大脑供血，会出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。

如果肾脏血液灌注量下降，就会导致肾功能异常；肝脏长期瘀血时，会出现肝区疼痛，甚至会导致心源性肝硬化；肺循环瘀血会增加肺部感染概率；长期卧床者，下肢静脉容易形成血栓。

心力衰竭该如何诊断

患有高血压、心脏疾病的人，如果在活动后出现气促、乏力、心累、无明显诱因的双下肢肿胀时，要警惕出现心力衰竭的可能，需要及时就医，就医时优先选择心血管内科。

超声心动图可以准确地评价各心室、心房的大小变化以及心脏的结构和功能，是诊断心力衰竭最主要的医学检查方法。

心脏磁共振可以更精确地评价心室容积、室壁运动、心肌厚度、心包形态、心功能等情况。磁共振的精确度最高，但价钱较贵。如果植入心脏起搏器，或是身体有其他金属异体的患者不能使用，有一定的局限性。

心力衰竭的治疗

在治疗心力衰竭时，不仅需要对心肌舒缩功能障碍以及心脏负荷增加进行综合药物治疗，还需要对冠心病、高血压、糖尿病等与心力衰竭相关的疾病进行管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应。

如果是瓣膜狭窄、动脉狭窄等原因造成的心力衰竭，可以通过置换瓣膜、支架、搭桥等手术方式治疗，逆转心力衰竭。但是大多数的心力衰竭不能治愈，需要进行持续的药物治疗，以缓解症状，提升患者生活质量，降低病死率与住院率。心力衰竭需要多药联合治疗，常用药物有下面6种。

01 洛尔类药物

洛尔类药物是β受体阻断药，可以阻断心脏上的β受体，产生负性肌力作用，减慢心率，降低心脏排血量，降低血压。

人们曾经认为洛尔类药物是心力衰竭患者的“禁药”，认为其对心脏的负性肌力作用会导致心力衰竭的症状恶化。但随着临床治疗学的进展，洛尔类药物被发现可以对心力衰竭产生治疗作用，目前已经被医学界确认为治疗慢性心力衰竭的基本药物之一。

需要注意的是，洛尔类药物中经过循证医学证实有效的药物，有第二代的美托洛尔、比索洛尔以及第三代的卡维地洛尔，而第一代的普萘洛尔会明显抑制心肌收缩力，不宜使用。

在使用洛尔类药物时应以“小剂量开始，剂量个体化”为原则。临床上常以静息心率达到50次/分以上作为患者个体化的最大耐受剂量。达到最大耐受剂量可以发挥出最大的生物学效应，最大限度地抑制交感神经，剂量越大获益越大。

使用洛尔类药物不能骤然停药，因为此类药物长期使用后会使心脏上的β受体数目增加、敏感性增强，如果骤然停药，会出现“反跳现象”，容易导致病情恶化或心血管事件。需要停药时，应缓慢减量，用不少于2周的时间逐渐减量、停药。

02 普利类药物

普利类药物是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），可以抑制血管紧张素1转化为血管紧张素2，同时减少缓激肽的降解，其结果是降低外周阻力和心脏负荷，同时可阻止和逆转心肌肥厚及纤维化的发生。

普利类药物是心力衰竭治疗历史中第一类能降低死亡率、改善预后的药物。现在是治疗心力衰竭的基础药物，常用药物有依那普利、赖诺普利、福辛普利等。不过普利类药物会升高缓激肽水平，有导致干咳的不良反应，有极少数患者因不能耐受而停药。

03 沙坦类药物

沙坦类药物是血管紧张素2受体拮抗药（ARB），可以阻断血管紧张素2与心血管上相应受体的结合，从而抑制血管紧张素2导致的收缩血管、心肌肥厚、促生长等作用。

沙坦类药物还可以阻断交感神经前膜受体，使去甲肾上腺素释放减少，交感神经张力降低，恢复颈动脉窦的敏感性，降低心率。由于沙坦类药物不影响缓激肽系统，没有干咳的不良反应，有较好的耐受性，所以在治疗心力衰竭时，不能耐受普利类药物的患者可以替代使用沙坦类药物。

04 利尿药

心力衰竭导致的心功能不全会造成机体内水钠潴留，而水钠潴留又会增加心脏前负荷，使心室舒张末期容量和压力过高，加重心功能不全，形成恶性循环。此时需要使用利尿药物促进体内潴留的水、钠排出，减少血容量和回心血量，减轻心脏负荷，有利于改善心脏功能，增加心排血量。

利尿药也是治疗慢性心力衰竭的基础用药，对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿药是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。

轻度心功能不全者，可单独使用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪；中度心功能不全者，可口服利尿药，如呋塞米，或与噻嗪类利尿药和保钾利尿药（螺内酯）合用；重度心功能不全、严重水肿者，口服给药通常无效，需要静脉注射呋塞米。

05 强心苷

强心苷是一类选择性作用于心脏，增强心肌收缩力的药物，可以增加心脏的每搏输出量。还可以增加心肌收缩速度，使心动周期缩短、舒张期延长，有利于静脉回流，增加心脏休息时间。强心苷可以改善动脉系统缺血状况，而且由于心排空完全，舒张期延长，使回心血量增多，静脉压下降，从而解除静脉系统瘀血症状。

常用的强心苷类药物为地高辛。强心苷类药物的治疗量与中毒量接近，在使用时要注意避免中毒的发生，如果出现心率小于60次/分，或是出现视觉异常，要及时减量或停药。

06 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

人体的心脏、血管内皮细胞可以分泌利钠肽，起到排钠利尿、抑制醛固酮分泌、抑制心肌纤维化等作用。但人体自然分泌的利钠肽很快就会被酶降解，作用持续时间很短。

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂，可以抑制利钠肽的降解，增加其作用时间。缬沙坦是沙坦类药物，与沙库巴曲制成单一共晶体药物，治疗心力衰竭时两者可以发挥协同作用。沙库巴曲缬沙坦是第一个上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，是治疗心力衰竭的一线药物。

心力衰竭患者在生活中的注意事项

①坚持用药

坚持药物治疗是心力衰竭患者延缓疾病进展，提高生活质量的必要条件。需要注意的是，一种药物很难控制心力衰竭的进展，通常需要数种药物联用，才能发挥有效作用。药物需要在医生指导下使用，建议每1～2个月去医院复诊，将自己在治疗中的感受、用药之后的反应及时与医生进行沟通，让医生根据情况进行个体化的药物调整。注意不要自己随意增加服用的药物剂量，尤其是强心苷类药物，避免药物过量中毒。

②控制饮水

心衰患者容易出现水钠潴留，会增加心脏负担，加重水肿症状，所以需要限制液体摄入量，每天控制在1500～2000毫升。需要注意的是，这个是液体摄入总量，包含输液、喝水、汤、粥、蔬菜、水果等食物中的水分。

一般来说，每人每天在固体食物中会摄入500～700毫升的水分，所以液体只能再饮用1000毫升左右。或是收集24小时尿量，在这个数量的基础上加500毫升，作为每天的摄入液体总量。

③注意饮食，严格控盐

饮食上要严格控盐，每天摄入盐量不要超过5克，病情严重者不要超过3克，以减少水钠潴留的情况。饮食要清淡，建议少食多餐，不要过饱饮食，并戒烟戒酒，以免增加心脏负担。适量补充蛋类、瘦肉和鱼类，保持营养均衡，多食蔬菜、水果等膳食纤维多的食物，保持大便通畅。

④适度活动

在病情稳定时，可以适度活动，建议选择散步等低强度的活动。要掌握活动量，当脉搏大于110次/分，或是感觉心慌、气急时，要立即停止活动并休息。

⑤注意休息

休息是减轻心脏负荷的重要措施，要根据病情安排活动和休息，保持充足的睡眠。在心衰加重期，要卧床休息，避免劳累。但卧床时要多活动下肢，预防下肢静脉血栓形成。

⑥预防发作

要避免诱发急性心力衰竭的因素，比如注意随环境温度变化增减衣物，避免感冒；不要食用不新鲜的食物，避免腹泻；控制情绪，不要发怒；如果出现感染、发烧，要尽快就医，使用足量抗生素，避免严重感染诱发心力衰竭。

如果出现急性心力衰竭，要立即采取半坐位，让双腿自然下垂，减少回心血量，同时要保持镇静，进行深呼吸，拨打“120”急救电话，尽快就医。