指甲真菌感染是什么样子的怎么治(这10种指甲改变是得了啥病)(1)

甲真菌病临床亚型众多,容易误诊为多种其他甲病。其中存在不少临床诊断线索,赶快来学习吧!

甲真菌病俗称灰指甲,是一种真菌性指/趾甲感染,也是临床上最常见的甲病。它可能会导致局部疼痛,影响日常生活,损害社会交往。因此,正确诊断对后续及时治疗相当重要,遗憾的是,临床常有误诊。

据估计,甲真菌病只占甲外观异常中的50%~60%。多种良性和恶性的甲病均可能被误认为甲真菌病,尤其是表现出甲下角化过度和甲剥离(甲板与甲床分离)的甲病。

下面展示的10个病例均不是甲真菌病,你会做何诊断?

01

10种可能误诊为甲真菌病的指甲病变

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图1(图源:http://theluxuryspot.com/)

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「答案:甲银屑病」

诊断特征

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图2(图源:https://jamanetwork.com/)

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「答案:扁平苔藓」

诊断特征

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图3(图源:http://www.rrmch.org/blog/)

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「答案:创伤」

诊断特征

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图4(图源:https://link.springer.com/)

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「答案:湿疹」

诊断特征

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图5(图源:https://www.skin-disorders.net/)

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「答案:黄甲综合征」

诊断特征

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图6(图源:https://www.aocd.org/)

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「答案:甲层裂」

诊断特征

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图7(图源:https://www.semanticscholar.org/)

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「答案:甲周鳞状细胞癌/鲍恩病」

诊断特征

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图8(图源:https://thirdage.com/)

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「答案:恶性黑素瘤」

诊断特征

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图9(图源:https://www.researchgate.net/)

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「答案:黏液样囊肿」

诊断特征

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图10(图源:https://bestpractice.bmj.com/)

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「答案:斑秃」

诊断特征

02 鉴别诊断列表

此外,白甲、甲母质瘤、甲下外生性骨疣和其他疾病有关的甲改变也可误诊为甲真菌病。下表为甲真菌病的鉴别诊断列表,整理自文献报道。

表1. 甲真菌病的鉴别诊断

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03 甲真菌病概述

甲真菌病较为常见,人群患病率约为4.3%~10%。甲真菌病由皮肤癣菌、非皮肤癣菌或酵母菌引起。术语“甲癣”仅指皮肤癣菌所致甲感染。皮肤癣菌最常见的致病真菌,占比达65%~82%,其中大部位为红色毛癣菌(约占91%)。

患病率随年龄增长而增加,在65岁以上人群中最高。男性更常受累,儿童人群较少受累。儿童人群中,皮肤癣菌和酵母菌致甲真菌病的患病率分别为0.14%和0.09%。

趾甲受累的可能性是指甲的7倍。病变可能累及单个指/趾甲,极特殊情况下可累及所有甲。

04

甲真菌病临床亚型

甲真菌病的主要临床表现为远端侧缘甲下型、白色浅表型和近端甲下型甲真菌病。其他临床表现有甲板内型甲真菌病、全甲损毁型甲真菌病和混合型甲真菌病。

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图11. 各型甲真菌病(图源:http://www.jaad.org/、https://en.wikipedia.org/、https://link.springer.com/、https://www.researchgate.net/)

05

临床诊断线索

除上述各型甲真菌病的症状描述之外,此病还有很多临床特征,对临床诊断和鉴别诊断较大帮助。

需要特别指出的是,甲真菌病不应仅凭临床诊断,尤其是临床表现不典型时。

除了专科查体外,还可借助皮肤镜检查、直接显微镜检查(可加用钙荧光白染料)、真菌培养、组织病理学和PCR技术进行辅助诊断。

各种检查各有优势和不足,往往需要相互补充。例如真菌培养虽然可鉴定真菌菌种,但需要2~6周出结果,且假阴性率高(30%)。若临床高度怀疑甲真菌病,则有必要行重复培养,或结合其他检查。病甲可直接用PAS染色进行组织学评价,其敏感性(92%)高于直接显微镜检查(80%)和真菌培养(59%)。

06 警惕:儿童甲真菌病另有特点

更进一步,我们还需要了解的是——成人和儿童甲真菌病的疾病特征可能会有所不同。

儿童甲真菌病相对成人少见,前者的人群发病率约0.4%~2.6%。

儿童甲真菌病常和家人有病变密切相关。数据显示,儿童患者所在家庭中,至少一个家人患甲真菌病的发生率高达65%。

在儿童中,指甲受累比例更高(尤其是3岁以下儿童),达10%~34%,而在成人中这一比例仅约5%。

虽然银屑病会同时增加成人和儿童患甲真菌病的风险,但在儿童中,最常见的相关疾病是特应性皮炎和足癣,易感因素与成人有一定的差异。

成人和儿童甲真菌病最常见的临床类型均为远端侧位缘甲下型甲真菌病。不过,白色浅表型甲真菌病在儿童人群占比很高,达28%。相比之下,健康成人的白色浅表型甲真菌病占比仅约为5%,在HIV感染者中发病率较高。

儿童甲真菌病的鉴别诊断主要包括甲银屑病、先天性大趾甲排列不良、甲下外生性骨疣、甲下疣和甲下血肿。

总 结

甲真菌病是一种常见甲病,好发于成年人群,对生活质量影响较大。正确诊断尤其重要,值得皮肤科医生重视。其临床亚型众多,容易误诊为甲银屑病等多种其他甲病。其中存在不少临床诊断线索,但确诊需要结合真菌学检查等综合评估。此外,需要注意的是成人和儿童甲真菌病具有一定差异,需要提高警惕。

参考文献:

[1] Shari R Lipner, Richard K Scher. Onychomycosis: clinical overview and diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2019, 80(4): 835-851.

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[5] Dimitrios Rigopoulos, Vasilios Papanagiotou, Ralph Daniel, et al. Onychomycosis in patients with nail psoriasis: a point to point discussion. Mycoses. 2017, 60(1): 6-10.

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[7] Uwe Wollina, Pietro Nenoff, Gunter Haroske, et al. The diagnosis and treatment of nail disorders. Dtsch Arztebl Int. 2016, 113(29-30): 509-18.

来源:医学界皮肤频道

作者:唐教清

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