作者：杜安东* 金恒伟 霍晓川 刘爱华
单位：北京天坛医院（* 宁夏回族自治区人民医院）
病 例
李xx，女，48岁
主诉：颅内动脉瘤术后八月复发。
现病史:患者于8月前突发头痛，伴恶心，呕吐，就诊当地医院CT检查提示：蛛网膜下腔出血。DSA检查提示右侧颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤，行LIVS支架辅助弹簧圈栓塞术，术后好转。无遗留后遗症。半年后造影复查提示动脉瘤复发。于是就诊我院门诊，我科以“动脉瘤复发”收住院治疗。
既往史： 高血压病10 年；否认糖尿病、冠心病，无外伤病史。对青霉素过敏。
体格检查：左侧BP129/81mmHg 右侧BP130/80mmHg
心肺腹未见明显异常。
神经系统查体：未见明显阳性定位体征
心电图、胸片：大致正常。
生化：血常规、尿常规、凝血指标、肝肾功未见异常。
DSA（大连中心医院 2019.04.23）：右侧眼动脉段巨大动脉瘤术后。
术前影像
2018.09.27术前造影
2019.04.28 DSA 弓
2019.4.28 右侧颈内DSA正位
2019.4.28 右侧颈内DSA侧位
2019.4.28 动脉瘤3D
2019.4.28 DynaCT了解LIVS支架
术前诊断
• 颅内动脉瘤术后（RC6 ）
• 高血压病
术前用药
• 阿司匹林 100mg qd
• 氯吡格雷 75mg qd
• 阿托伐他丁钙 20mg qd
• 美托洛尔 47.5mg qd
• 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 12.5mg qd
术前讨论
A.手术指征
-
破裂出血一次 ，再出学血破裂可能性大；
-
DSA提示：颅内动脉瘤（RC6）复发
B.手术方案
-
支架贴壁良好 选择RC6 AN密网支架置入术
-
支架贴壁较差 选择Headway DUO 动脉瘤栓塞术
C.手术风险
-
术中破裂出血；
-
残留及复发可能；
-
支架打开不佳；
-
载瘤动脉狭窄或闭塞；
-
支架术后急性或亚急性血栓形成。
手术过程简述
术前常规正侧位造影提示巨大动脉瘤术后复发，造影剂充盈动脉瘤腔，瘤颈显影。
拟行密网支架植入术，考虑患者既往支架辅助栓塞，为了解LIVS支架释放情况，行的DynaCT检查。
DynaCT检查提示LIVS支架近端打开不良，原计划密网支架植入为补救治疗方式。选择Headway DUO行复发动脉瘤栓塞术。
泥鳅光滑导丝引导6F(90cm)长鞘，6FNavien到位，Syknchro-14（0.014in*200cm）导引Headway DUO 微导管进入动脉瘤瘤腔。
选择EV3(16mm*40cm)*2、EV3(14mm*40cm)*2……成蓝满意后逐渐填塞动脉瘤瘤颈。
造影正侧位显示动脉瘤完全填塞，瘤颈封闭，载瘤动脉无狭窄血流通畅。
讨论思考
本例为外院LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术后复发的病例，作为补救方案，本次手术难点在于术者对手术方案的预判及手术指征的把握。该病例动脉瘤巨大、LVIS支架辅助栓塞后再次复发、既往经验告诉我们普通填塞微导管很难穿过LVIS支架网眼（LVIS为金属覆盖率相对较高，网口小的编织的支架），本就手术风险高，技术难度大。外院复查的DSA提示动脉瘤颈处LVIS贴壁良好，术前拟行密网支架置入， 术中DynaCT发现支架近端海绵窦前膝部严重打开不良，果断改选Headway DUO微导管（目前可填塞弹簧圈较细微导管）穿网眼，行单纯弹簧圈栓塞术，选择合适的3D弹簧圈，重点填塞复发的瘤颈部，最终达到动脉瘤体和瘤颈完全不显影，远期疗效尚有待于进一步临床随访复查。
反思此例眼动脉段大动脉瘤短期内复发，可能与第一次手术LVIS贴壁不良以及弹簧圈在瘤颈处未达到致密填塞有关，此例患者为蛛网膜下腔出血急诊手术患者，密网支架尚不能常规首选，动脉瘤的致密填塞，尤其是瘤颈部处理，对于降低动脉瘤复发尤为重要，文献报道支架辅助可以降低动脉瘤复发的风险，但支架也是一把双刃剑，如果动脉瘤复发，补救措施与手段会受到一定的限制，所以，对于复发率较高的急诊动脉瘤，一期单纯弹簧圈栓塞，二期密网支架可能也是一种可行的选择。
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