原文刊载于：中华结核和呼吸杂志,2016,39(9 ): 666-668
ARDS是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡膜通透性增加，肺间质和肺泡水肿，小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。CT表现为不"均一性"的肺水肿、肺不张及"婴儿肺"或"小肺"。根据柏林标准[1]，重度ARDS[氧合指数<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]患者病死率高达46.1%。机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。俯卧位通气因其操作简单，不需要昂贵的器械及药物，不增加医疗花费，同时几乎不发生不可预防的致死性并发症而得到越来越多的重视。
1．促进塌陷肺泡复张：
ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放(图1)[2]。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡复张，增加气血交换面积。
2．改善通气血流比：
俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。
3．改善呼吸系统顺应性：
俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更"均一"，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。
4．利于痰液引流：
机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。
5．俯卧位通气对循环系统影响：
俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。
1．符合ARDS诊断标准(柏林标准[1])重度ARDS诊断：
PaO2/FiO2≤100 mmHg[3](PEEP≥5 cmH2O，FiO2≥0.6)。
2．ARDS诊断早期：
≤48 h。
1．绝对禁忌证：
(1)尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；(2)未缓解的颅内压升高；(3)严重的烧伤。
2．相对禁忌证：
(1)腹部手术后；(2)腹腔高压；(3)孕妇；(4)头面部损伤；(5)血流动力学不稳定；(6)气管切开。
1．操作前准备工作：
评估患者俯卧位可能，核对有无禁忌证，停止胃肠营养并保证胃肠排空，充分镇静，确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好，准备好负压吸引装置，充分清除气道分泌物，夹闭引流管，停止不重要的静脉输液。操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位，分别为头侧1位，身体两侧各2位。确定翻身方向。
2．操作过程：
首先使患者保持平卧位，然后头侧者负责抬患者头部及确保气管导管未移位、打折，身体两侧者负责抬患者肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管、留置胃管、留置导尿管等未脱出。将患者平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°成侧卧位，继续翻转患者90°成俯卧位。头偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管(图2)[4]。检查各管道是否通畅或脱落。面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、双膝、面部、前额使用防褥疮敷料。双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于背部相应部位。
3．俯卧位通气效果的评估：
肺部CT最能准确评估俯卧位通气的效果，但床旁CT难以实现。PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好，60%～80%患者俯卧位通气反应性好[5]。反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内，仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善。俯卧位通气可改善通气，减少死腔通气量，因此PaCO2下降也提示俯卧位通气有效。
4．俯卧位通气时间：
俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间每天16～20 h[4,6]。
5．停止俯卧位通气的指征：
(1)俯卧位通气4 h后指脉氧未改善；(2)心脏骤停；(3)严重的血流动力学不稳定；(4)恶性心律失常；(5)可疑的气管导管移位；(6)恢复仰卧位后PaO2/FiO2>150 mmHg(PEEP<10 cmH2O)。
未完待续
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