原文刊载于:中华结核和呼吸杂志,2016,39(9 ): 666-668

ARDS是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡膜通透性增加,肺间质和肺泡水肿,小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。CT表现为不"均一性"的肺水肿、肺不张及"婴儿肺"或"小肺"。根据柏林标准[1],重度ARDS[氧合指数<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]患者病死率高达46.1%。机械通气是ARDS重要治疗手段之一,目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气(小潮气量、高呼气末正压)、肺复张及俯卧位通气。俯卧位通气因其操作简单,不需要昂贵的器械及药物,不增加医疗花费,同时几乎不发生不可预防的致死性并发症而得到越来越多的重视。

1.促进塌陷肺泡复张:

ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张,非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时,胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小,背侧胸腔内负压增大,跨肺压增大,促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小,跨肺压减少,腹侧通气量减少,但仍能维持腹侧肺泡开放(图1)[2]。同时,俯卧位后,解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小,部分被心脏压迫的萎陷肺泡复张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松,有利于膈肌松弛,跨膈压降低,促进部分背侧肺泡复张,增加气血交换面积。

俯卧位通气要多长时间(俯卧位通气的细节与实施)(1)

2.改善通气血流比:

俯卧位时肺内血流重新分布,腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少,同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加,通气血流比明显改善。

3.改善呼吸系统顺应性:

俯卧位时,背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区,顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区,顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显,肺泡通气更"均一",总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显,故呼吸系统总顺应性增加。

4.利于痰液引流:

机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用,深部痰液难以得到有效引流,俯卧位时,由于重力的作用,痰液引流更为充分。

5.俯卧位通气对循环系统影响:

俯卧位通气促进肺泡复张、改善氧合,从而降低肺血管阻力,降低右心室后负荷。另外,俯卧位时腹腔压力升高,回心血量增加,心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制,俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。

1.符合ARDS诊断标准(柏林标准[1])重度ARDS诊断:

PaO2/FiO2≤100 mmHg[3](PEEP≥5 cmH2O,FiO2≥0.6)。

2.ARDS诊断早期:

≤48 h。

1.绝对禁忌证:

(1)尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等);(2)未缓解的颅内压升高;(3)严重的烧伤。

2.相对禁忌证:

(1)腹部手术后;(2)腹腔高压;(3)孕妇;(4)头面部损伤;(5)血流动力学不稳定;(6)气管切开。

1.操作前准备工作:

评估患者俯卧位可能,核对有无禁忌证,停止胃肠营养并保证胃肠排空,充分镇静,确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好,准备好负压吸引装置,充分清除气道分泌物,夹闭引流管,停止不重要的静脉输液。操作过程需要熟练的医生、护士及呼吸治疗师5位,分别为头侧1位,身体两侧各2位。确定翻身方向。

2.操作过程:

首先使患者保持平卧位,然后头侧者负责抬患者头部及确保气管导管未移位、打折,身体两侧者负责抬患者肩部、腰部、臀部及腿,确保动脉导管、静脉导管、留置胃管、留置导尿管等未脱出。将患者平移至翻身方向对侧,沿身体纵轴翻转90°成侧卧位,继续翻转患者90°成俯卧位。头偏向一侧,避免眼睛受压,气管导管平行于床面,呼吸机管路低于气管导管(图2)[4]。检查各管道是否通畅或脱落。面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕,双肩、双膝、面部、前额使用防褥疮敷料。双臂抬起置于头两侧,双腿自然放置。心电监护电极贴于背部相应部位。

俯卧位通气要多长时间(俯卧位通气的细节与实施)(2)

3.俯卧位通气效果的评估:

肺部CT最能准确评估俯卧位通气的效果,但床旁CT难以实现。PaO2/FiO2升高≥20%提示俯卧位通气反应性好,60%~80%患者俯卧位通气反应性好[5]。反应性好的患者大部分指脉氧改善在俯卧位通气1 h之内,仅少数患者俯卧位通气超过4 h才出现氧合改善。俯卧位通气可改善通气,减少死腔通气量,因此PaCO2下降也提示俯卧位通气有效。

4.俯卧位通气时间:

俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性,因此建议长时间俯卧位通气,建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间每天16~20 h[4,6]。

5.停止俯卧位通气的指征:

(1)俯卧位通气4 h后指脉氧未改善;(2)心脏骤停;(3)严重的血流动力学不稳定;(4)恶性心律失常;(5)可疑的气管导管移位;(6)恢复仰卧位后PaO2/FiO2>150 mmHg(PEEP<10 cmH2O)。

未完待续

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