作者：南京鼓楼医院 邱树卫
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神经科急诊室是个有故事的地方，虽说脏累压力大，却也锻炼思维和意志。在神经科急诊总会碰到形形色色非专科疾病。
在病房里，很少能碰过酮症酸中毒（DKA），然而在神经科急诊，竟然时不时地遭遇DKA。DKA治疗已取得很大进展，死亡率大大下降。然而，如若不能早期识别，麻烦还是有的，尤其是合并脑血管病的时候。
急诊室的故事
先从几个代表性病例说起，均与急诊相关。时间略久，记得大概。
Case 1.某次急诊白班查房，来到抢救室一张床，中年男性，就立马要坐起来，说要出院，心头一丝疑惑略过，状态这么好，怎么会收在抢救室。翻阅病历，原来因意识障碍入院，诊断“糖尿病酮症酸中毒”，经过积极治疗后意识清晰，遂打发去专科了。
此例DKA因意识障碍被分诊到神经科急诊。
Case 2.某次急诊白班，有个留观病人，中年女性，坐在床边稍显木讷，跟值研究生说是癫痫病人，第一次发作，已经开了CT、脑电图等检查。犹记当时“心中一凛”，没有无缘无故的癫痫，翻看报告高血糖，遂急查血气提示酸中毒、尿酮体强阳性（血酮体检查没有），庆幸扫了一眼这个病人。
此例DKA因痫性发作被分诊至急诊神经科。
Case 3. 某次组长让我到急诊室新收，正好有个头天夜班留观的急性脑梗死患者，自恃了解病情，就报告领导，常规脑梗死，病情还行，遂收至普通病房。哪里想到，中午就突发呼吸困难，深大呼吸，遂上呼吸机。后病情进展，自动出院。再见上级，心中惭愧。
此例为脑血管病合并或诱发DKA，不良预后风险显著增加，需要能早期识别。
Case 4. 此例刻骨铭心，那时刚毕业留校，被老板委派至分院帮忙。某次刚接夜班，急诊送上来一昏迷病人，独居，既往有脑出血病史，急诊头颅CT未见新发病灶。休克血压，生化陆续回报：严重酸中毒、电解质紊乱、肾衰，尿酮体阳性，合并上消化道出血。那一夜，心甚惶恐，只记得连发六七个会诊，ICU没床，血透禁忌。次日家属至，自动出院。
此例最后考虑“饥饿性酮症”。然而当时只知DKA，不知竟有“饥饿性”，说白了就是饿死的。自此青灯古卷奋发图强，时刻警惕DKA。
就诊于神经科的DKA表现形式
急性脑血管病
检索英文文献，DKA合并脑血管病报道多集中于儿童和青少年，包括脑梗死、脑出血及静脉窦血栓形成等。中文文献，报道多集中于成人。笔者将其分为如下三种形式。
其一，DKA误诊为脑血管病。
当表现为意识障碍、肢体无力、言语理解障碍等症状时，接诊医生常先入为主，考虑急性脑血管病，从而导致误诊或漏诊。当生化结果显示高血糖、电解质紊乱、酸中毒、血/尿酮体阳性时，才考虑DKA或高渗高血糖综合征[1,2]。
第二，脑血管病诱发DKA。
DKA的诱发因素很多，最常见的是感染。急性脑血管病也是诱发DKA的重要原因，因其应激状态，导致血糖升高，可能诱发DKA。然而，脑血管病合并DKA时，常掩盖后者病情，比如有一份来自急诊室的11例急性脑血管病并发DKA的临床总结，DKA漏诊时间为就诊后2～8小时[3]。当急性脑血管病合并DKA时，增加不良预后风险，就如case 3的患者。
其三，DKA合并脑血管病。
国内有一篇24例DKA合并急性脑梗死的临床总结[4]：二者同时发病19例，其中6例为入院时先诊断DKA，之后2天内同时诊断合并急性脑梗死；先诊断DKA，再诊断急性脑梗死5例，两者间隔超过3天。该报道表明，DKA是急性缺血性卒中的重要危险因素。
无独有偶，今年一份中国台湾省的大数据报道，相对于没有发生DKA患者，发生过DKA的2型糖尿病患者，随访10年，其缺血性卒中发生发生风险升高1.62倍，尤其在前六个月，风险更是高达2.25倍[5]（下图）。
因此，我们不仅强调早期识别神经科急诊的DKA患者，也要关注DKA患者的近期与远期STROKE发生风险。
DKA患者发生急性脑血管病风险增高的原因，通常认为是血液高凝状态、酸中毒、缺氧导致血管内皮损伤，促使血小板粘附、聚集[6]。如此也是DKA早期即予抗凝、抗血小板治疗的理论基础。而且，实践证明，早期抗凝确实可以降低缺血性脑卒中发生风险[7]（下图）。
意识障碍
酮症酸中毒三联征：脱水、意识障碍、酸中毒。意识障碍常表现为嗜睡、昏睡、意识模糊及昏迷，可为酮症酸中毒或高渗高血糖危象的首发症状，尤其当血糖不高或者没有检测的情况下，常被分诊护士分流到神经科急诊。
还有一种情况应当注意，意识障碍好转后再次加重，通常认为发生脑水肿，常因快速大量补液所致，需要注意预防和早期识别。
痫性发作
痫性发作作为酮症酸中毒的临床表现，在第八版内科学和2013年《中国高血糖危象诊断与治疗指南》都没有提及，未必是发生率不高，常见病例报道和临床总结（下图）。
痫性发作可表现为局灶性发作，亦可表现为全身性发作，甚至癫痫持续状态。有报道显示，痫性发作可作为DKA的首发症状，尤其是没有糖尿病病史的患者，故而常分诊到神经科急诊。
DKA诱发癫痫的原因通常是脑水肿、酸中毒、皮层缺血缺氧。
DKA的早期识别
之所以要强调早期识别，缘于急性脑血管病合并DKA预后很差，神经科急性脑血管病合并DKA可能存在低估和漏诊的风险，因为较少受到关注。
当DKA合并急性脑血管病时，预后不容乐观，死亡风险显著升高。还是上述24例DKA的病例报道，最终死亡20例，持续植物状态2例，好转出院仅仅只有2例。因此，强调早期识别和干预。
DKA的诊断与治疗，本文不做赘述，可以参考《中国高血糖危象诊断与治疗指南2013》与《中国糖尿病血酮监测专家共识2014》。
对于以意识障碍或痫性发作就诊于神经科急诊的DKA患者，我们亦应当结合病史、临床表现与检验结果，注意早期识别DKA，使其尽快转到专科治疗。
只是有时候，先入为主或麻痹大意，会导致我们误诊、漏诊。因此，心中必须时刻紧绷一根玄，不放过蛛丝马迹，早期识别DKA，预防不良转归。
参考文献：
[1] 戴琴, 神经科首发表现的糖尿病酮症酸中毒的临床诊治分析. 医学理论与实践, 2015. 28(3): p. 323-325.
[2] 关清华, 宋宇, 旷劲松. 糖尿病高血糖高渗状态误诊为急性脑血管病2例. 检验医学与临床, 2016, 13(6):861-863.
[3] 刘磊，刘艳华, 脑卒中并发糖尿病酮症酸中毒漏诊分析. 中国民康医学, 2007. 19(8): p. 653.
[4] 吴费凯，邱晔，张忠民, 糖尿病酮症酸中毒合并急性脑梗死24例临床分析. 中国乡村医药, 2009. 16(6): p. 11.
[5] Chen YL, W.S., Yang CY, Wang JJ, Tien KJ., Long-term risk of stroke in type 2 diabetes patients with diabetic ketoacidosis: A population-based, propensity score-matched, longitudinal follow-up study. Diabetes Metab, 2017. 43(3): p. 223-228.
[6] Jovanovic A, S.R., Rasic DV, Markovic-Jovanovic SR, Peric VM., Stroke and diabetic ketoacidosis--some diagnostic and therapeutic considerations. Vasc Health Risk Manag, 2014(10): p. 201-4.
[7] 蒋德琴，鲁奇良，王友华, 糖尿病酮症酸中毒并发梗死性疾病的临床研究. 中国医药导报, 2008. 5(23): p. 52-53.
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