作者：周毅骏
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导读
胸痛，似乎永远是心脏科永恒的话题，急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞已经成为致死性胸痛的三大重要病因。然而，有一小部分胸痛却不是心脏科的专利，它就是食管源性胸痛，需要消化内科积极介入诊治。
尽管本期的主题是食管源性胸痛，然而我们依然要把心源性胸痛摆在最重要最首要的位置，它一定优于所有其他非心源性胸痛的诊治。因为所有胸痛患者中，有近80%为心源性胸痛，而在剩余的非心源性胸痛（Non-cardiac chest pain，NCCP）中，有近75%为食管源性胸痛。
因此，患者只有在心脏专科经过一系列专科检查排除心源性胸痛后，才能转入其他专科接受专科诊治。针对食管源性胸痛要重点识别以下几大类疾病：
第一大类：胃食管反流病（GERD）——最常见
GERD除烧心、反流外，胸痛也可以成为最常见的症状，而这类胸痛大多是因为酸反流引起的。2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性，将酸反流相关疾病分为四大类。由此可见，酸反流引起胸痛的病因大多分为两类，即过量的酸反流或食道本身对酸过度敏感。
针对此类病人，标准诊断流程也非常明确：
①胃镜检查：排除内镜下可见的糜烂性食管炎，Barrett食管炎（BE）等；
②PPI试验：针对内镜检查阴性的患者，行PPI试验，若治疗有效，则仍考虑酸反流相关，诊断为NERD；
③ 24小时食管pH-阻抗检测：针对PPI试验阴性的患者，建议行此项检查，若存在异常酸暴露，则诊断为NERD；若并未存在异常酸暴露，则要根据症状是否与酸暴露相关进行讨论，若相关，则为反流高敏感，若不相关，则为功能性烧心。
特别需要提醒的是，内镜医师要高度警惕嗜酸性粒细胞食管炎（EoE），它同样可以以胸痛为主诉，极易误诊为GERD，高度怀疑时要积极食道黏膜活检。其内镜下特征性表现为食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环，食道黏膜活检是诊断金标准，可见每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个。
第二大类：食管动力障碍性疾病——最易忽视
食管动力障碍性疾病是一大类疾病的总称，诊断这一类疾病，有赖于高分辨食管测压（HRM），它是一种固态测压方法，相对于常规测压技术，其可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据，能实现对整段食管的收缩功能实时同步监测。
HRM重点包括以下几组重要的参数：
①完整松弛压力（Integrated relaxation pressure, IRP）指食管下括约肌（LES） 松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子袖套的平均压力，反映胃食管连接处（EGJ）吞咽时的松弛功能。通常 IRP＞15 mmHg 被认为 LES 松弛功能障碍。第 3 版芝加哥分型建议使用中位值代替平均值。
②远端收缩积分（Distal contractile integral, DCI）用于描述远段食管收缩强度，指食管平滑肌中收缩的压力“持续时间”长度，单位为mmHg·s·cm。用于判断收缩力度。其计算区域是指从压力移行带至 LES 上端边缘、收缩压超过 20 mmHg 的区域，即第2、3收缩节段所在的时空范围，但是若出现包含 LES 区域的高幅收缩则计算框范围要包含 LES 区。
③远端潜伏期（Distal latency，DL）指食管上括约肌开始松弛处至 CDP 的传送时间，正常值 ≥ 4.5s。
根据2014年芝加哥食管动力障碍分类标准3.0版本，引起胸痛的三大类食管动力障碍性疾病主要包括：
（一）贲门失弛缓症（achalasia，AC）
它主要表现为食管不蠕动和食管下括约肌（LES）不能完全松弛。它引起胸痛的机制可能是：①食物潴留于食管内，引起食管扩张；②LES压力明显增加；③食管体部出现高幅度的同步性收缩。
其与GERD正好相反，GERD是因为LES压力减弱，酸反流引起胸痛，而贲门失弛缓多是因为LES增加从而引起胸痛。除了胸痛外，AC还有以下表现：①吞咽困难，几乎存在于所有患者中，大多数患者对固体、液体都感到吞咽困难，进餐被迫大量饮水，使食管内静水压升高，迫使LES开放，以利于吞下食物；②反食，这是由于食物在食管内堆积所致。患者常在夜间因反食后咳嗽或哽噎惊醒。
诊断AC主要依靠食道吞钡造影和高分辨食管测压（HRM）。食管吞钡造影可见扩大弯曲的近端食管，远端逐渐变窄，呈现出“鸟嘴样”改变。食道测压的特点重点表现为IRP的异常升高以及食管不蠕动。
2014年芝加哥3.0版本关于AC分型较老版本做出了诸多更新，总结如下：
① 各型AC采用统一的IRP值，即15 mmHg；
② 新增早熟收缩 DCI＜450 mmHg·s·cm也被认为是无蠕动；
③ Ⅲ型AC的定义局限于早熟收缩，删除“残存远端片段蠕动”；
④注意查找EGJ出口梗阻的潜在病因。
（二）弥漫性食管痉挛（diffuse esophageal spasm，DES）
DES是食管的一种不协调运动，其特征为食管中下段同一时间出现非推进性的蠕动，临床表现主要为慢性间歇性胸痛和吞咽困难。其胸痛发生率为80-90%，多为间歇性胸骨后疼痛，反复发作，呈绞榨样，可向后背、颈部和左手臂放射，酷似心绞痛，但其与进食生冷、坚硬的食物和吞咽有关。DES的吞咽困难常为间歇发作，进食液体和固体时均可发生，但并不妨碍进食。
食道吞钡造影提示可存在食管呈串珠状或螺旋状狭窄。HRM的特征性表现为食管中下段同时发生非推动性、不协调的收缩及间歇性正常蠕动。芝加哥标准的诊断标准为：IRP正常，≥20%的吞咽过程存在早熟收缩并DCI＞450 mmHg·s·cm。
（三）高收缩食管（胡桃夹食管或Jackhammer食管）
本病是一种以食管动力异常-症状性高动力性食管蠕动（高幅蠕动收缩并伴有收缩时限的延长）为主要特点的原发性食管运动障碍性疾病，40岁以后多见，女性多于男性。1979年Benjami等首次使用“胡桃夹食管”一词来描述食管收缩压超过400mmHg的非心源性胸痛病人。
胸痛是胡桃夹食管的突出的临床症状，典型表现为胸痛慢性、复发性或间断发作，常位于胸骨后或剑突下，程度多较剧烈，呈绞榨样痛。酸性食物或抑郁、焦虑、情绪激动等精神或心理因素均可诱发胸痛，亦可伴有后背部放射痛。胸痛的性质类似心绞痛，但病人的冠状动脉造影检查多无异常发现。胡桃夹食管胸痛是由于食管蠕动性收缩的振幅增加和（或）收缩时间延长所致，发生率高于弥漫性食管痉挛或贲门失弛缓症。
HRM的特征性表现为远端食管平均收缩幅度＞180mmHg（10次吞咽，至少2个远端通道）。芝加哥标准修改了高收缩食管诊断标准，即≥20%的吞咽存在DCI＞8000 mmHg·s·cm且DL 正常。
第三大类：功能性胸痛
功能性胸痛是一种排他性诊断，患者可能存在轻度的食管动力异常，但胸痛与这些动力异常相关性很低。适当的精神辅导治疗或抗焦虑抗抑郁治疗有效。
综上所述，针对食管源性胸痛，我们要严格遵循以下诊疗程序：
STEP 1排除任何一切可能的心源性胸痛因素；
STEP 2 酸反流相关疾病是最常见的食管源性胸痛原因，但同时要注意排查EoE，BE等器质性疾病。熟练掌握四大酸反流相关疾病的诊断流程；
STEP 3 食道动力相关性疾病引起的食管源性胸痛不容忽视，要重视食道测压的价值，准确识别原发性食道动力障碍性疾病；
STEP 4 排他性的功能性食道疾病要重视心理干预及抗焦虑抗抑郁治疗。
总结
常见食管源性胸痛的病因、病理生理机制及治疗总结为下表。
参考文献：
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