流行病学史至关重要，病原学检测是确诊手段！
又到了儿童呼吸系统疾病的高发季节，来儿童医院呼吸科就诊的患儿陆续增多，除了常见的细菌、支原体等病原外，病毒同样是儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。结合今年新型冠状病毒肺炎疫情，作为儿科医生，我们更应重视儿童不同类型病毒性肺炎的临床表现，掌握如何快速查明病原体以及正确治疗的方法。
10月23日，中华医学会第二十五次全国儿科学术大会线上线下同步召开，来自国家儿童医学中心——首都医科大学附属北京儿童医院呼吸内科徐保平教授就儿童新发现的病毒性肺炎进行了深入解读。
一、病毒，
儿童社区获得性肺炎重要病原
-
2007~2013年，北京儿童医院连续检测3870例肺炎患儿，其中5岁以下患儿排位第一的病原为：呼吸道合胞病毒（RSV），其次为：鼻病毒、偏肺病毒。
摘自徐保平教授PPT
-
2013~2014年，启动的全国多中心儿童CAP病原学研究中，病毒病原的流行病学研究中，前四位的呼吸道病毒病原为：鼻病毒/肠道病毒（EV/Rh）＞呼吸道合胞病毒（RSV）＞人偏肺病毒（HMPV）＞博卡病毒（HBoV）。
摘自徐保平教授PPT
通过既往相关研究，不难发现：RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、偏肺病毒，在儿童中很常见。
除此之外，还有一些儿童新发现病毒：人类偏肺病毒、人禽流感病毒、新型冠状病毒：严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus,SARS-CoV）、严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）、中东呼吸综合征冠状病毒（middle east respiratory syndrome coronavirus,MARS-CoV）。
二、4大新发现的病毒性肺炎，
诊疗要点看这里！
1. 人类偏肺病毒肺炎：
人类偏肺病毒2001年由荷兰研究人员首先报道，我国2003年报道。
有研究表明，小于1岁住院儿童中5%~10%是由人类偏肺病毒感染所致。年住院率小于5岁儿童为1‰，小于6个月的婴儿为3‰。
人类偏肺病毒为单分子负链RNA病毒；主要有A、B两个基因型，且人类对这两种基因型无交叉免疫力，儿童及免疫功能缺陷者易感。
其全年可发病，但流行有明显的季节性，温带、寒带以冬春季为主（每年1~3月份逐渐进入高峰，后逐渐递减），而在亚热带以春夏为主；流行高峰与RSV流行高峰重叠或稍后。
感染人体的途径：可通过直接或密切接触传播，包括大粒径悬浮颗粒、液滴或通过污染物间接传播。
【特点】
-
多见于婴幼儿，但其年龄比RSV患儿偏大，男多于女。
-
潜伏期3~5天。
-
临床缺乏特异性，与RSV下呼吸道感染相似，所以一定要查明病原，注意区分！
-
病初表现为上呼吸道感染症状：咳嗽、流涕、鼻塞等，发热多＞38.5℃，也可表现为高热。
-
严重病例可有呼吸增快、喘息、三凹征、发绀等，肺部听诊可闻及细小或粗中啰音。
-
少数病例可发生呼吸衰竭和心力衰竭。
-
在2009~2012年我国6省市5岁以下儿童住院肺炎病毒病原分析中提示：RSV阳性率最高（21.3%）＞副流感病毒（7.1%）＞流感病毒（5.2%）＞博卡病毒（3.8%）＞腺病毒（3.6%）＞偏肺病毒（2.6%）＞冠状病毒（1.1%）。
-
胸X线片：表现多样，可以为肺门周围浸润、支气管周围增厚、气体潴留、过度通气、浸润性病变、肺不张等。
-
外周血白细胞总数正常或升高，分类多正常或淋巴细胞减少，部分可有CRP升高，病原学诊断主要有抗原、核酸、抗体检测、病毒分离。
-
无特效治疗：以对症治疗为主。
摘自徐保平教授PPT：该患儿诊断为毛细支气管炎，病原学为偏肺病毒
2. 人感染禽流感：
在家禽与鸟类中广泛传播的高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza,HPAI)导致人感染。
HPAI是由正黏病毒科流感病毒属A型流感病毒引起的禽类烈性传染病。
已证实感染人类的禽流感病毒亚型包括H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9等。不同亚型禽流感病毒致病力不同，其中感染H5N1的患者较易出现严重并发症，病死率高。
感染人体的途径：主要是吸入具有传染性的飞沫，直接接触或通过污染物间接接触传播。
现有证据表明人禽流感传播途径可能包括4个方面：禽-人传播；环境-人传播；母-婴间垂直传播；少数和非持续性人际间的有限传播。
与感染的活禽或被其粪便严重污染的物体和水面有密切接触的人，感染的危险性最大。
研究显示96.1%的病例发病前有明确的禽类暴露史，64.2%的中国病例发病前去过活禽市场。同时有41.2%（363/881）A/H5N1病毒感染出现在15岁以下儿童。
【特点】
一般潜伏期1周以内，通常为2~4天。
临床常见症状为发热，体温通常大于38℃，咳嗽、咳痰、呼吸增快及呼吸困难等。多有流感样症状（肌痛、咽痛、流涕等）和消化系统症状（呕吐、腹痛、腹泻等）。
体格检查：实变体征，包括叩诊呈浊音、语颤和语音传导增强、呼气末细湿啰音及支气管呼吸音等。重症患儿病情进展迅速，可出现ARDS、多脏器功能衰竭。
白细胞减低，尤以淋巴细胞减少为著，血小板不同程度减少。白细胞和血小板减少与死亡率相关。
肝、肾和心肌检查指标的轻到中度受损比较常见。
病原学检测阳性。
胸X线片和CT：片状高密度影，动态变化较快。
早期病变局限，多局限于一个肺段或肺叶，可呈肺实变或磨玻璃影。部分患儿短期内可进展为大片状或融合斑片状阴影，其间可见支气管充气征，累及多个肺叶或肺段。少数病例可有胸腔积液、气胸、肺不张。
摘自徐保平教授PPT：图为49岁患者，感染H5N6型禽流感，其有明确的活禽接触史，表现为发热、咳嗽、头痛、肌痛、胃肠不适等，图为患者第7、8天胸部影像学资料，患者于第10天死亡。
流行病学史至关重要：
①发病前7天内接触过病、死禽或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境；
②发病前14天内曾经到过活禽交易、屠宰市场；
③发病前14天内与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过该患者等；
④发病前14天内在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过；
⑤高危职业史。
治疗怎么开展？
①奥司他韦是主要治疗药物，强调早期给药，在发病后36~48小时之内服药，疗效较好，剂量为2mg/kg，2次/天，疗程5天。
②其他抗病毒药物：扎那米韦可用于≥7岁患儿。帕拉米韦静脉滴注，单次10mg/kg，滴注时间为30分钟以上，最大单次剂量为600mg，一日1次，连用不超过5日。不建议单独使用金刚烷胺和金刚乙胺，不建议使用利巴韦林。
③不推荐常规使用激素，合并严重呼吸衰竭/难以纠正的休克可使用低剂量短疗程糖皮质激素。
④静脉注射用人血丙种球蛋白对A/H5N1病毒感染尚缺乏临床治疗有效的循证医学证据。
3. 严重急性呼吸综合征
2002年~2003年爆发的严重传染性疾病。
WHO的数据显示，截止2003年7月31日，SARS在全球27个国家和地区共导致8096例感染病例，中国占总患病人数的91.8%。
儿童SARS患病率相对于成人低，据估计儿童患者仅占患病总数的5%，未见儿童死亡病例报道。
SARS-CoV属于β冠状病毒属，有包膜单股正链RNA病毒。
冠状病毒对热和紫外线敏感，经56℃加热30min、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿及乙酵等均可有效灭活病毒。
【特点】
SARS患者是本病的传染源。
潜伏期4日~17日，儿童SARS患者的传染性弱。
儿童发病多为散发，未见学校、托幼机构内流行。
主要通过飞沫、近距离直接传播，也可通过患者排泄物污染的水、食物和物品等传播。
人群普遍易感。
与成人SARS相比，儿童SARS发病率低，临床症状轻。
起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38.5℃，有咳嗽，多为干咳，可有胸闷气促，偶有畏寒，常无上呼吸道卡他症状，年长儿可诉头痛、关节和肌肉酸痛、乏力等，可有腹泻，严重者可出现呼吸急迫。
肺部听诊可闻及干湿啰音。
轻型肺部仅有局限性斑片状影，一般3~7天可吸收；重型肺部有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或网状改变，进展迅速，呈大片状阴影，常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢。
摘自徐保平教授PPT：7.5岁SARS患儿，表现为发热、咳嗽，图为患儿病初及第5天肺部影像学资料
白细胞正常或降低，C反应蛋白正常。
血气分析基本正常，少数患儿有低氧血症。
部分病例肝肾功能和心肌酶轻度异常。
病原学检查：核酸检测是主要方法。
治疗怎么开展？
无特效抗病毒治疗，以对症支持治疗为主。
重症：
-可使用丙种球蛋白400mg/(kg·d)，静脉滴注3~5天；或血浆10~20ml/(kg·d)，连用3~4天。
-可短期使用糖皮质激素，剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2mg/(kg·d)。
中医治疗：疗效已得到临床证实。
4. 儿童新型冠状病毒肺炎
中国的流行病学调查显示在44672例确诊的病例中，约有2%（965例）COVID-19是0~19岁的儿童，其中只有不到1%（416例）的病例是10岁以下的儿童。
意大利报道的22512例 COVID-19患者中，只有1.2%是儿童。
儿童新型冠状病毒感染诊治专家共识（第二版）：
无症状感染（隐性感染）：新型冠状病毒病原学检测阳性，但未出现相应临床症状且影像学检查未见异常。
急性上呼吸道感染：仅表现为发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、乏力、头痛、肌痛或不适等，影像学检查无肺炎改变，也无脓毒血症表现。
轻症肺炎：有发热或无发热，伴有咳嗽等呼吸道症状，CT检查提示有病毒性肺炎改变，但未达到重症肺炎的表现。
重症肺炎。
危重症病例。
【特点】
潜伏期为1~14天，多为3~7天。
临床表现：发热（中低热，体温正常）、干咳、乏力，少数患儿伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，也可出现腹部不适、恶心、呕吐等消化道症状。
重症起病1周后出现呼吸困难，严重者进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多脏器功能衰竭。
新生儿症状不典型。
儿童新型冠状病毒感染特点：
以家庭聚集病例为主。
临床表现不典型，可以无发热，新生儿更不典型。
无症状感染比例高，肺炎以轻症肺炎为主，重症和危重症、死亡比例低。
影像学表现不典型。
淋巴细胞减少比例小。
不易与其他儿童病毒性肺炎，特别是流感流行季节流感病毒肺炎鉴别。
小结
1.病毒性肺炎是儿童重要的下呼吸道感染；
2.不同的病毒性肺炎临床表现有相似之处，但又有各自的特点；
3.了解不同病毒性肺炎特点，帮助诊断儿童新发病毒性肺炎；
4.流行病学史对诊断至关重要，病原学检测是确诊手段。
本文首发：医学界儿科频道
报道专家：国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院徐保平教授
本文整理：医学界NCCPS 2020报道组-柚子糖
版权申明
本文原创 如需转载请联系授权
- End -
,
